紧密型医联体：“互联网+医疗”

余珽

2015年，扬州市在江苏省率先启动18家农村区域性医疗卫生中心规划建设，2017年底全部建成投入使用，并全部纳入以苏北人民医院、扬大附属医院为龙头的医联体。18家农村区域性医疗卫生中心高起点规划、高标准建设、高质量推进，得到了社会各界的高度认可。该项工作被列为全国基层医改典型案例，得到江苏省委、省政府领导的批示肯定，并在全省推广，被《新华日报》专题报道。在2018年的全国“两会”期间，中央电视台报道了扬州市农村区域性医疗卫生中心建设成效。把这一领导重视、社会关注、百姓得益的创新之举、为民之举做实做细做好，是当前和今后一个时期深化医改，打造健康中国扬州样本的重要抓手和突破口。

18家农村区域性医疗卫生中心医联体的建设现状

2015年，扬州市政府出台《关于支持建立苏北人民医院医疗集团（医联体）并推进分级诊疗工作的意见（试行）》，要求充分发挥大医院龙头作用，以技术、人才、管理、利益为纽带，通过人才资源共享、信息资源共享和医疗设备资源共享，组建医联体，促进医疗资源纵向整合，推进分级诊疗。目前18家农村区域性医疗卫生中心全部加入以苏北人民医院、扬大附属医院为龙头的医联体，实施人才、管理、技术等全方位帮扶，新设置一级科室8个、二级科室15个，新开展检查项目33项、72205人次，开展新手术25项、1519例。2017年，门急诊162万余人次，住院3.6万人次，手术7474例，比2015年分别上升了13%、25%和10%。

18家农村区域性医疗卫生中心的设立，改变了以行政区划布局医疗资源的传统做法，实现了基层医疗资源的优化整合。但对照新医改的要求和基层群众的现实需求，迫切需要通过医联体建设的深化提升，来解决目前实际运行中的几个困境。一是联而不通。医联体与医联体之间，分别以两大医院为龙头，对口帮扶、双向转诊，纵向的互联模式间接造成了横向之间的互通壁垒，基层群众很难在不同医联体之间自由选择享受优质医疗资源服务。二是联而不合。医联体的组建，主要还是通过政府主导、行政推动、财政补助、购买服务的方式推进，部分单位认为完成了上级交办的任务就算大功告成，缺乏深度推进的内在动力。三是联而不用。基层医院现有的基本药物品种较少，不能满足医联体专家和特色专科的临床需求，群众在基层看病就医用药报销政策方面与上级医院不能衔接，这影响群众在基层首诊的意愿。当前财政对医联体的投入方式仍然以定额补偿医院、医务人员为主，对实际帮扶效果难以实施动态绩效考核，医联体信息平台的作用未能充分有效发挥。

18家农村区域性医疗卫生中心医联体建设面临的新机遇

随着医改的纵深推入，医联体建设也迎来了一系列利好和机遇。从国家层面看，新的机构改革方案带来了新变化。新组建的国家卫生健康委员会，体现了卫生健康工作理念的重大转变，把以治病为中心转变为以人民健康为中心，就要把预防放到更重要的位置，就要更加重视提升基层医疗卫生服务能力。新组建国家医疗保障局，统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，标志着医改迈进新时代。这不仅仅是为了解决基本医保分散管理的现实问题，更是通过各项基本医保的统一管理，为制度的完善、制度间的整合协调以及地区间的制度整合协调创造管理条件。互联网思维、信息化平台、大数据分析是加强管理的有效手段和方式。新的发展理念提出了新要求，2018年4月，李克强总理主持召开国务院常务会议，确定发展“互联网+医疗健康”措施，缓解看病就医难题，提升人民健康水平。在2018年3月举行的国家卫生健康委员会揭牌仪式上，孙春兰副总理强调，要加快医联体建设，大力发展“互联网+医疗”，做实家庭医生签约服务，提高基层服务能力，让群众信任基层，把小病、慢性病患者留在基层。

从扬州市实际情况看，《支持建立苏北人民医院医疗集团（医联体）并推进分级诊疗工作的意见》三年试行期已经到期。现行的行政推动、财政补助、专家点对点下基层帮扶的模式难以实现可持续发展，迫切需要对现行做法进行总结，更好地指导下一步医联体建设工作。由于没有统一的数据标准，不同医疗机构，不同软件系统之间的数据抓取和共享成了“互联网+医疗”发展的制约和瓶颈。随着互联网技术的日益发展成熟，以及“互联网+”的大范围运用，现有的信息技术已经实现通过第三方平台完成一键采集医院医疗数据，既不需要跟传统医疗软件厂家做任何接口，又能兼容医院现有的所有应用系统，实现信息链数据采集与共享的简单化、全面化，并实时存取。以扬大附属医院为龙头的医联体成员之间通过该技术的应用和推广，实现了医联体成员之间的所有医疗数据的互联互通，并广泛应用于医院MDT会诊、学科医联体建设、移动查房、医疗帮扶、远程会诊等操作。可以串联移动端、PC端及传统的远程会诊中心，将远程视频会诊、远程影像、远程超声、远程培训等功能涵盖其中，无须重复建设，节约大量资金成本，提高了醫生及医院的工作效率，为进一步构建起互联互通的紧密型医联体模式奠定了坚实的技术基础。

对扬州市18家农村区域性医疗卫生中心推进紧密型医联体建设的思考

当前互联网应用已经渗透到医疗行业的各个领域。互联网和医疗服务模式的结合正在驱动健康医疗领域从“以疾病为中心”的传统医疗模式向“以健康为中心”和以“早预防、个性化、参与性”为特征的医学模式转变。医联体建设的核心要义是推动医疗卫生工作重心下移，医疗卫生资源下沉，推进分级诊疗，提升基层医疗卫生服务能力。“互联网+医疗”是实现医联体建设提挡升级，促进医疗资源共建共享的有效途径，也是引领医疗卫生高质量发展的强劲动力，这有助于突出以人民为中心的核心观念，避免利益部门化、利益医院化。扩大患者的就医选择权，提升百姓健康服务获得感，理应成为医联体今后建设的方向和趋势。

通过“互联网+医疗”，加快紧密型医联体建设要厘清一个概念。在医疗卫生领域“互联网+”用的很多，但很多都还停留在形式上，仅是运用信息化的手段，实现空间布局的优化和服务流程的再造，只能称为“+互联网”，是“互联网+”的初级阶段。而真正的“互联网+”，是要用“互联网”平台的思维及其整合资源的能力，结合大数据和技术的变化，实现资源的高效利用和平台的延展扩张，实现医院与医院之间协作，医生与医生之间协同，医生与患者之间互动的新模式，并最终通过“互联网+”实现“共享医院”“共享医生”，推动医生基于“互联网+”下的全网执业。

通过“互联网+医疗”，加快紧密型医联体建设要推动两个转变。一是要从当前以经济利益为纽带，推动患者向龙头医院集聚的“紧密型”联合体发展。向以人民为中心，以大数据和技术为纽带，提供全方位全周期的健康服务，更好地满足群众看病就医需求的方向转变。二是要从全面托管或建设联合病房、联合科室，点对点的结对帮扶，专家下基层坐诊及现场指导，向不同医联体之间单点对多点的互联互通，线上线下互动，实体与网上并存转变。

通过“互联网+医疗”，加快紧密型医联体建设要实现三个目标。一是解决看病难。“看病难”主要还是体现在“无序”和优质医疗资源的分布不均上。一方面，搞不清楚要找谁看，一有病就直奔最好的医院，要找最好的医生。另一方面，有限的医疗卫生资源特别是优质医疗卫生资源和人民群众日益增长的医疗卫生服务需求之间矛盾始终存在。而“互联网+医疗”，可通过远程看病、远程会诊的方式，让数据多跑路，让患者少跑腿，推动优质医疗资源下沉，建立分工协作，推动分级诊疗落地落实，在家门口基层医院就能享受到三级医院的专家诊疗服务，让群众“看病不难”。二是解决看病贵。随着医药卫生体制改革的不断深入，药品已经全部实现零差率销售，对于“看病贵”的问题主要还是体现在大检查和医疗费用上升速度较快上。虽然报销比例在不断增加，但老百姓的个人负担仍在加重。而“互联网+医疗”，一方面，可以通过平台共享患者诊疗信息、医院诊疗处方，推进检查检验结果互认，减少患者重复检验检查降低医疗费用。另一方面，可以通过平台实现对医院实时数据的监测分析，从而将医保对医疗监管作用嵌入全程实时服务中，实现对医疗服务行为的监管和调控。三是提升基层服务能力。通过政府的统一规划、建设、投入，扬州市18家农村区域性卫生中心的硬件条件基本上已经达到了二级医院的标准，但人才、技术、资金等方面的瓶颈亟待突破。而基于“互联网+医疗”的紧密型医联体建设，通过数据实时传输，实施高效、便捷的远程帮扶、会诊、带教服务，既能强化基层医生的主体责任，又能帮助提升常见病的处理能力，提高规范化的处理水平，从而推进基层医院服务能力的全面提升，保证基层医疗人才招得来、留得住。

通过“互联网+医疗”，加快紧密型医联体建设要达成多方共赢。对于政府及主管部门来说，通过向信息化投入倾斜，能够进一步优化财政投入结构，发挥财政投入的支点作用，同时优化医保政策导向，把精准扶持与有效监管进行糅合，以高质量的医改成果，增強百姓幸福感、获得感。对于医疗供方来说，龙头医院能够集中资源、集中精力努力建设全国一流医院，打造出全国叫得响的品牌专科，医生薪酬也可直接与服务水平和服务能力挂钩，体现技术和劳动价值。对于医疗需方来说，最终能够享受到高技术、高效率、高满意度、低成本的“三高一低”医疗服务。

基于以上认识和设想，在建设理念上应遵循“同步规划、分步实施，以点带面、全部覆盖”。通过一个医联体、一个点的先行先试，最终实现所有龙头医院和基层医疗卫生单位的互联互通。在建设路径上：一要发展“政府主导、部门合作”的模式，由财政直接投资，相关部门规划建设；二要发展“医院主导、公司配合”的模式，由龙头医院牵头与相关公司合作的方式进行建设，财政通过一定方式进行补助；三要发展“市场主导、医院参与”的模式，由第三方投资，财政购买服务的方式建设。在建设内容上：进一步靠实工作举措，加速推进医疗数据标准化建设，解决信息的匹配和资源共享的问题，发挥互联网互联互通的优势，实现医疗大数据跨机构、跨地区交互共享和医疗服务协同。加快医联体远程智慧公共平台建设，包括分级诊疗管理信息子平台，绩效考核子平台建设，包括远程诊断、远程会诊、远程影像诊断、远程培训等业务系统建设，推进同城医疗机构间以及医疗机构与独立检查检验机构间检查检验结果互认。加快医联体远程智慧公共平台与医保经办平台及监管平台的对接，实现医保结算、用药监控及医疗行为实时监管。完善健康大数据平台建设，加强健康大数据开发、共享、应用，为全方位全周期的健康管理服务体系作支撑。

（作者系扬州市人民政府副市长）

责任编辑：张 杰