阿替普酶静脉溶栓联合尤瑞克林治疗急性脑梗死的疗效观察

江天丽 马 烈 陈夏玲 刘付轩聪

广东省东莞康华医院神经内科，广东东莞 523000

随着社会人口老龄化及生活方式的改变，我国脑卒中发病率、死亡率、致残率逐年上升，脑血管病已成为我国国民第1位的死亡原因，是影响我国居民健康的主要疾病[1]。目前治疗急性脑卒中的最重要的方法是静脉溶栓治疗，阿替普酶是重要的溶栓药物[2]。尤瑞克林是国内开发的一个治疗脑梗死的Ⅰ类新药，具有改善脑循环、增加脑血流储备能力的作用[3]。本次研究中，给予急性脑梗死患者采用阿替普酶静脉溶栓联合尤瑞克林治疗，观察其近期及远期疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2014年7月～2017年7月诊治的急性缺血性脑卒中患者90例，其中尤瑞克林组45例，对照组45例。男53例，女37例，年龄34～85（57.6±13.0）岁，合并高血压68例（75.5%），合并糖尿病26例（28.9%）。前循环梗死55例，后循环梗死35例。对照组男28例，女17例；平均年龄（60.2±12.7）岁，合并高血压33例，合并糖尿病11例，发病到溶栓时间（224.00±44.19）min。尤瑞克林组男28例，女17例；平均年龄（55.1±13.0）岁，合并高血压35例，合并糖尿病15例，发病到溶栓时间（220.00±40.00）min。两组在性别、年龄、高血压、糖尿病及溶栓前时间等方面差异无统计学意义（P ＞ 0.05），见表 1。

表1 两组溶栓前一般情况比较

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）年龄：18～ 85岁；（2）明确诊断缺血性脑血管病，且造成明确神经功能缺损（4 分≤NIHSS≤25分）； （3）发病时间＜4.5h；（4）患者或家属签署知情同意书。

排除标准：（1）所有患者既往无颅内出血史；（2）2周内无重大手术；（3）无颅内动脉瘤、动静脉畸形及可疑蛛网膜下腔出血病史；（4）无急性出血倾向及口服抗凝药；（5）无急性内出血；（6） 排除心源性脑梗死。

1.3 方法

入选患者随机分为两组，对照组45例，尤瑞克林组45例。对照组给予阿替普酶（爱通立，德国勃林格殷格翰药业有限公司，S20020034）0.9mg/kg，最大剂量为90mg，其中10%在1min内静脉注射，余量在1h内静脉泵入溶栓治疗。尤瑞克林组在阿替普酶溶栓治疗基础上使用尤瑞克林注射液（广东天普生化医药股份有限公司，H20052065）0.15PNA单位，加氯化钠注射液100mL静脉滴注，30min内滴完，每天1次，连续治疗14d。所有患者在溶栓24h后复查头颅CT或MRI，如无颅内出血，均予抗血小板聚集、调脂稳斑治疗。

1.4 疗效判定标准及观察指标

美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS评分）[4]：包含11个项目评价脑卒中严重程度的神经功能检查量表，评分范围为0～42分，评分越高，症状缺损越严重。Barthel指数评分（BI评分）[5]：用于评价日常生活能力，总分100分（0～100分），评分越高日常生活自理能力越佳。比较两组治疗14d后的NIHSS评分，判断两组治疗方法的短期疗效；比较两组治疗90d后的BI评分，从而判断两组方案的远期疗效及预后。观察两组不良反应。

1.5 统计学方法

使用SSPS20.0统计软件进行分析，计量资料符合正态分布以（±s）表示，计数资料以[n（%）]表示。两组间计量资料采用t检验分析，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组近期疗效比较

治疗前，对照组及尤瑞克林组NIHSS评分，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后14d NIHSS评分均有下降，且尤瑞克林组下降情况明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前及治疗14d后NIHSS评分比较（ ± s）

表2 两组治疗前及治疗14d后NIHSS评分比较（ ± s）

组别 n 治疗前 治疗14d后 t P对照组 45 8.1±3.9 6.6±4.9 4.164 0.000尤瑞克林组 45 9.7±6.2 3.9±5.7 9.195 0.000 t 1.498 2.478 P 0.138 0.015

2.2 两组远期疗效比较

治疗前，对照组及尤瑞克林组NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），两组治疗后90d BI评分均有改善，且尤瑞克林组改善情况明显优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗前及治疗90d后BI 评分比较（ ± s）

表3 两组治疗前及治疗90d后BI 评分比较（ ± s）

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2.3 两组不良反应观察比较

对照组有2例颅内出血，占4.4%，1例消化道出血，不良反应发生率为6.6%。尤瑞克林组有1例颅内出血（占2.2%）；2例出现血压下降、大汗休克反应。停用尤瑞克林后症状缓解，不良反应发生率为6.6%。两组不良反应发生率无明显差异。

3 讨论

急性脑梗死是由于各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害。最佳的治疗方法是在缺血脑组织出现不可逆性损害前，尽早消除血栓，挽救缺血半暗带。

阿替普酶静脉溶栓治是目前世界上公认有效的治疗方法。阿替普酶作用机制为赖氨酸残基与纤维蛋白结合，激活纤维溶酶原转变为有活性的纤溶酶，降解网状无活性的纤维蛋白，溶解血栓[6]。美国关于静脉溶栓的指南支持4.5h内使用阿替普酶溶栓可以使患者获益，超过4.5h的患者，其死亡和脑出血的危险性增加[7]。贺利峰等[8]研究认为，阿替普酶溶栓治疗对不同的基线NIHSS组的有效率为57.1%～84.1%，同时指出基线NIHSS越高，继发溶栓后颅内出血的可能性越高。本研究结果证明急性脑梗死患者在4.5h之内给予阿替普酶静脉溶栓，近期神经功能缺损评分减少程度、远期生活自理能力评分均有改善。急性脑梗死溶栓的严重并发症为颅内出血，报道静脉溶栓发生率为2%～7%，本研究发生率为3.3%，原因考虑与缺血性损伤、血脑屏障破坏及再灌注损伤相关。尽管可能出现溶栓后颅内出血，但仍认为获益大于风险。

为了降低出血风险，脑血管病防治指南中一般建议急性脑梗死静脉溶栓24h内不使用抗凝、抗血小板药物。急性脑梗死溶栓治疗后，仍有大部分患者神经功能缺损改善不明显，积极抢救半暗带仍然有效。尤瑞克林是一种组织型激肽原酶，是激肽释放酶-激肽系统中的重要成员，可将激肽原转化为激肽和血管舒张素，刺激血管内皮增生，增加一氧化碳及前列环素浓度，靶向扩张脑缺血组织的微循环及促进新生血管形成，同时作用于侧枝循环，增加局部脑血流灌注[9]。《中国急性缺血性卒中诊治指南2014》指出：依据随机对照结果，个体化应用尤瑞克林（Ⅱ级预防，B级推荐）[2]。李国前等[10]证明尤瑞克林可促进脑缺血区促血管生成因子VEGF和bFGF表达，达到促进血管生长。颅脑CTA检查证实尤瑞克林可促进急性脑梗死侧支循环开通[11]。临床研究证明急性脑梗死患者早期应用尤瑞克林可使患者神经功能明显恢复；而且未发生颅内出血等严重并发症[12-13]。尤瑞克林临床疗效得到更多认可。本研究显示，与对照组相比，阿替普酶联合尤瑞克林治疗14d后，NIHSS、90d BI评分改善情况明显，差异有统计学意义（P＜0.05），提示两药联合改善神经功能缺损程度和提高日常生活能力优于单用阿替普酶，证明两者有协调作用，与国内相关研究一致[14-15]。在本研究不良反应主要表现血压下降、过敏反应，通过密切观察、减慢输液速度可避免及纠正，安全性高。

综上所述，阿替普酶静脉溶栓联合尤瑞克林治疗可有效减少急性脑梗死的神经功能缺损症状，提高患者的治愈率和有效率，提高患者的远期日常生活能力，疗效确切，值得临床推广。