右美托咪定在脊柱后路手术超前镇痛效果的研究

罗 军 陈建福 刘 华 刘明淮 龙翔宇 王 刚

1.广东省佛山禅城健翔医院，广东佛山 528000；2.广东省佛山健翔医院，广东佛山 528000

随着计算机等网络无纸化办公的兴起，人们工作、生活方式也发生一定的转变，特别是久坐，造成颈腰椎病患者持续增加，病情严重的患者需要进行手术治疗[1]。但颈腰椎手术一般切口较大，对患者的损伤较严重，且术后需要平卧，造成患者术后疼痛，对手术的治疗效果有非常不利的影响，且在术后恢复中出现一些其他并发症，因此需要运用更加科学的方法对抗术后疼痛，减轻患者痛苦[2]。右美托咪定属于α2肾上腺素受体激动剂，具有良好的镇静效果，本药主要通过激动脊髓后角α2受体，抑制疼痛传递，起到镇痛效果，且减轻术后出现的恶心、呕吐等不适情况，提升患者术后的舒适度，降低不良反应的发生[3]。一般来讲手术后超前镇痛非常重要，右美托咪定在缓解患者疼痛的基础上，又可以抑制手术期间患者的应激反应，在减轻痛苦的同时，缓解情绪，与传统的镇静药比较，效果更好[4]。本文对右美托咪定在脊柱后路手术超前镇痛效果进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年12月～2017年12月在佛山禅城健翔医院骨一科收治的择期拟行腰段脊柱后路手术的患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄20～70岁，平均（51.2±9.2）岁，患者术前常规检查，均发现无明显心肺疾病，肝肾功能检查无明显异常；术前4周未服用过阿片类药物或非甾体抗炎镇痛药。本研究符合人体试验伦理学标准，患者全部知情自愿参与本次研究，均签署知情相关文件，本次研究均经过医学伦理委员会审核批准通过。

随机选取于本院实施脊柱后路手术的60例患者作为研究对象，将患者随机分成三组：A组手术过程中持续使用右美托咪定进行镇静，直至手术结束，B组应用右美托咪定直至术后24h，C组20例患者。全体患者均于手术结束时使用浓度为0.5%罗哌卡因对切口实施局部麻醉。三组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＜0.05），可以进行比较，此次试验麻醉操作均由一个小组实施。

表1 各组患者拔管后不同时间点VAS评分比较（ ± s，n=20，分）

表1 各组患者拔管后不同时间点VAS评分比较（ ± s，n=20，分）

组别 5min 30min 6h 12h 24h 48h 72h A 组 1.91±0.32 2.31±0.62 3.12±0.51 4.72±0.52 2.43±0.53 2.10±0.10 0.81±0.21 B组 1.71±0.12 2.01±0.22 2.09±0.29 1.79±0.21 2.16±0.14 1.91±0.09 0.70±0.04 C组 1.61±0.04 1.73±0.34 1.49±0.21 1.57±0.33 1.08±0.29 1.29±0.26 0.62±0.02 F 2.986 7.832 8.727 7.362 9.358 8.186 2.571 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

1.2 方法

术前准备：术前一天麻醉医生详细了解患者病情，对于麻醉需要掌握的指标进行询问评估。将手术中的一些注意事项及操作过程告知患者，帮助患者了解麻醉镇痛的必要性，减轻患者心理负担，在患者基本了解麻醉与镇痛操作过程的基础上，术前与患者进行积极的沟通并签署知情同意书[5]。

右美托咪定注射前准备：使用0.9%氯化钠注射液48mL混合2mL右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，H20090248），配成50mL混合液，待用。对患者术前准备，进行嘱咐，告知患者在手术前6～8h内禁食。患者入手术室后即开通静脉通道，连接监护设备，进行生命体征的监测，所有患者采用气管内插管全身麻醉。A组患者使用常规麻醉镇定类药物，B组患者使用微泵静脉注射右美托咪定0.5μg/（kg·h）直至手术结束；C组药物微泵静脉注射右美托咪定0.5μg/（kg·h）直至患者手术后的24h。在持续微泵静脉注射右美托咪定基础上，对患者进行其他麻醉镇痛治疗。气管插管全麻诱导依次静脉注射咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，H10980025）、依托咪酯（江苏恩华药业集团有限公司，H3202299）、芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，H42022076）以及维库溴铵（江苏恩华药业股份有限公司，H20113296），用量分别按如下标准进行：0.05mg/kg、0.2mg/kg、3μg/kg、与0.15mg/kg，麻醉维持微泵静脉注射丙泊酚（北京费森尤斯卡比医药有限公司，J20160088）（4～6）mg/（kg·h）、瑞芬太尼（湖北宜昌人福药业有限责任公司，H20030197）（6 ～ 12）μg/（kg·h）及维库溴铵2 mg/0.5h静脉注射，使整个麻醉过程更加顺利[6]。手术结束缝合切口前，缝皮肤时用0.5%盐酸罗哌卡因（江苏恒瑞医药股份有限公司，H20060137）10mL进行局部麻醉，减轻患者手术苏醒后的疼痛，手术结束后进入麻醉恢复室继续观察治疗，待患者完全清醒，拔除气管导管，安返病房[7]。

1.3 效果评价标准

（1）镇痛效果：在手术之后，采用疼痛视觉模拟评分对患者在不同时间段的及疼痛情况进行评分，时间段为 5min、30min、6h、12h、24h、48h、72h，疼痛分数为：轻度0～3分，中度5～6分，重度7～10分；同时对患者盐酸曲马多使用情况进行分析。（2）皮质醇水平：分别测定不同时间患者的血清糖皮质醇水平，内容包括：右美托咪定前、拔管即刻、拔管后6h、12h以及24h，分别以T1～T5表示，单位：μg/dL。（3）不良反应：主要有躁动、恶心、寒战、呕吐及呼吸抑制[8]。

1.4 统计学处理

应用SPSS14.0统计学软件处理，对资料进行正态性及方差齐性检验，计量资料以（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者术后镇痛效果比较

与A组比较，B与C组患者首次需要镇痛药的时间均有明显延迟，且盐酸曲马多总用药量明显较少，差异有统计学意义（P＜0.05）；C组拔管6h以后各时间段VAS评分与A组相比明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1～2。

表2 患者术后盐酸曲马多使用情况比较（ ± s，n=20）

表2 患者术后盐酸曲马多使用情况比较（ ± s，n=20）

注：与A组比较aP＜0.05

组别 首次需要时间（min） 盐酸曲马多需要量（mg）A组 91.9±21.3 86.0±28.5 B组 150.0±35.4a 64.6±22.7a C组 123.7±36.2a 45.8±13.1a F 20.965 11.618 P＜0.05 ＜0.05

2.2 患者血清皮质醇水平

B组与C组患者各时点血清皮质醇水平和A组患者相比有明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；并且C组T3、T4时点的血清皮质醇水平显著低于A、B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 患者血清皮质醇水平不同时点比较（ ± s，μg/dL）

表3 患者血清皮质醇水平不同时点比较（ ± s，μg/dL）

组别 T1 T2 T3 T4 T5 A组 7.86±1.02 19.23±3.41 16.06±3.32 12.98±2.31 8.81±1.09 B组 7.32±1.03 15.79±3.37 11.96±3.29 11.19±2.53 8.01±1.16 C组 7.38±1.04 16.12±2.39 10.09±2.30 7.91±2.12 7.11±1.09 F 3.612 8.348 8.562 9.863 4.508 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

患者手术后的镇痛治疗非常重要，直接影响到术后的康复。以往的镇痛模式与现时段手术患者的需求存在一定差异，因此需要对单一的镇痛方法进行改进，采用更新型的药物，而超前镇痛的概念的应用，将进一步提高治疗效果，缩短患者的康复时间[9]。超前镇痛的概念由Crile提出，其主要内容就是在全身麻醉中以区域阻滞辅佐，可减少或消除手术带来的伤害性感受和中枢神经的痛苦记忆[10]。腰椎手术创口大，患者恢复周期较长，为了提升手术效果，可以使用新型药物右美托咪定对镇痛治疗进行调整，在患者应激反应出现之前进行超前镇痛治疗，降低中枢神经的敏感性，减少对患者的疼痛刺激，降低患者的不适反应。

右美托咪定是一种新型、高选择性的α2受体激动剂，该药最早被用于重症患者的镇静。近几年，随着药品研究的进一步深入，人们认识到在全身麻醉辅佐用药和术后镇痛治疗中，右美托咪定也可以是很好的选择，其应用范围有所拓展。右美托咪定不仅可同时作用于脑和脊髓的α2受体，起到镇痛效果，还具有减少局麻药用量、延长作用时间、加快起效时间的作用，在手术中，可以保持血液动力学的稳定性，控制心肌局部缺血风险的发生[11]。但是单独使用右美托咪定进行全身麻醉维持，药物剂量使用比较大，或将对患者血流动力学稳定造成不良影响，对患者身体存在一定的损伤，延缓术毕苏醒，此外，大剂量单独使用该药，患者在术后恢复清醒之后，存在较为的疼痛，这一点，从本次研究表2.1中可明显窥见。

脊柱后路手术切口较大，术后并发症复杂，控制难度大，研究此项手术的超前镇痛方式对于提升手术效果、减少手术伤害具有一定的必要性。在很多文献资料中发现，局部麻醉浸润超前镇痛同时具有镇痛和抑制围手术期内分泌系统应激反应的作用，可有效的缓解术后疼痛，控制术后并发症，最大程度的维持患者身体的舒适感[12]。罗哌卡因属于酰胺类局麻药，具有药效长的特点，但其对运动神经的阻滞作用相对布比卡因而言更弱，但可有效阻滞感觉纤维，对患者中枢神经系统和心脏毒性作用更小，疗效确切。因此，本药非常适用于手术中的切口局部浸润，且安全可靠，不良反应少，能够有效加快患者术后恢复。

本研究结果显示，脊柱后路手术术毕用罗哌卡因切口周围局部麻醉，联合小剂量右美托咪定持续静脉微泵输注，患者术后发生恶心、呕吐，躁动和寒战比例低，呼吸抑制不明显；又可以提高患者对术后疼痛控制的满意度及减少术后镇痛药的总量。但患者心率降低明显，对阿托品的需要量增加[13]。所以，在实施麻醉时，需要全程关注患者的心率改变，尤其注意对存在窦性心动过缓等慢性心律失常表现的患者需慎用或者不同[14]。由于右美托咪定对患者的不利影响，在使用该药物的过程中需要密切的关注患者的各项生命体征变化，防止患者出现窦性心动过缓造成心脏供血不足等症状，同时关注患者的血压变化，发现问题及时进行调整，对药物的使用进行严格控制，提升用药安全性。再者由于右美托咪定可降低血清皮质醇的浓度，对肾上腺皮质功能减退的患者应慎用[15]。

在本次研究中，与A组相比，B组和C组拔管后6～72h内疼痛视觉模拟评分（VAS）明显下降，术后首次镇痛出现时间延迟，盐酸曲马多用药量明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；C组患者在拔管后VAS评分低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B 组和 C 组患者血清皮质醇水平降低（P＜0.05）。这一研究结果说明：微泵静脉注射右美托咪定加麻醉药物辅助镇痛的效果更优。

综上所述，右美托咪定在脊柱后路手术超前镇痛中疗效确切，效果明显，可减少患者手术痛苦，起到良好的术后镇痛效果，且能够减少术后并发症，安全性与可靠性俱佳。