药物难治性癫痫患者应用SEEG引导下射频热凝毁损术治疗的效果探析

钟旭光 王国福 林耀新 苏绮璇 侯小兵

广东省佛山市第一人民医院，广东佛山 528000

药物难治性癫痫常需行手术将致痫灶彻底切除，同时要求最大限度的保护脑部重要区域，近年来，射频热凝损毁术临床上应用得以推广，相比于传统开颅手术具有创伤小、作用位置更为精确、术后恢复快的优点[1]。而无论选择何种治疗手段，术前精确定位致痫灶都是最关键的一步[2]。立体定向脑电图（SEEG）可探测脑部深部结构与脑深部局部性皮质发育不良情况，较为准确的评估患者致痫网络，为射频热凝损毁术的实施提供有效依据[3-4]。为研究SEEG定位下射频热凝损毁术在治疗药物难治性癫痫患者中的效果，我院展开如下研究。

表1 研究对象临床资料与无创性检查术前评估结果

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2015年3月～2016年3月间收治的12例药物难治性癫痫患者临床资料，纳入标准：患者具有2～5年癫痫药物服用史显示药物治疗效果不佳，发作形式多为复杂部分性发作（CPS）、全面强直阵挛性发作（GTCS），发作频率以每日数次至每月数次不等，患者致痫灶可能位于深部皮质，致病区域范围广泛，致痫网络三维立体图像有待验证，所有病例均接受SEEG颅内植入术，具有无创性检查评估资料，见表1，患者年龄14～48岁，病史5～24年；排除标准：排除重要资料不全者。

1.2 SEEG电极植入技术

（1）根据患者发作症状、视频脑电图、神经影像等无创性检查评估结果，对患者致痫网络位置作出假设，定位颅内电极覆盖区域，设计电极置入方案。（2）SEEG电极置入：立体定向头架钉头后行头颅CT薄层扫描，将该CT数据及术前检查的MRI双倍增强图像传入手术计划系统，根据电极植入方案，选择电极置入路径，注意避开血管，颅内电极外直径 0.8mm，分 8、10、12、16触电，各触点长 1.5mm，触点间隔3.5mm，利用立体定向头架分别将SEEG电极按术前设计方案置入至计划区域，固定。电极置放完毕后，行头颅CT薄层扫描，并将扫描结果传输至手术计划系统，与术前MRI检查结果进行融合，确认电极位置准确后，将患者送至病房，行长程视频脑电图监测，监测完毕后行电刺激Mapping检查。（3）射频热凝损毁术：根据SEEG监测及Mapping结果，确认发作起源电极点及致痫网络，采用深部电极与BNG型SEEG神经射频仪，对致痫灶进行毁损（避开Mapping确定的重要功能区）。毁损时间30～120s，持续射频输出功率3W，有效损毁范围5～7mm。

1.3 观察指标

统计12例患者SEEG置入情况与致病灶定位结果并记录射频热凝损毁术治疗效果。

2 结果

2.1 研究对象SEEG置入情况与致病灶定位结果

SEEG电极置入数6～12个不等（详见表2），埋藏天数2～12d不等，平均埋藏天数（7.84±1.36）d，12例患者中未出现脑脊液外渗、脑水肿、颅内出血、电极折断等不良事件，仅1例于置入电极后5d脑置入区脑额叶出现水肿，经治疗后好转；SEEG记录显示，12例患者中，有1例定位于双侧，未行手术治疗，其余11例均准确定位致痫灶，其中3例定位左颞叶，其余8例多为脑叶或深部致病灶起始。

表2 研究对象SEEG置入及射频毁损靶点术情况

2.2 射频热凝毁损术治疗的效果

根据SEEG显示的发作起始区域进行射频热凝毁损术治疗，射频毁损靶点数目为4～11个不等，毁损时间30～120s，持续射频输出功率3W，有效损毁范围5～7mm，治疗后随访6～12个月，平均（8.23±2.03）个月，仅两名患者因情绪激动与过度体力劳动而复发1次。

3 讨论

虽然当前无创定位致痫灶无创手段丰富，有头颅MRI、脑磁图、PET等，但据相关统计发现，仍有30%左右的药物难治性癫痫患者难以通过无创检查精确定位致痫灶[5-6]。针对这类患者，国内一般采用硬膜下皮层电极技术，将电极经开颅孔置入颅内硬膜下脑表面，对致痫灶进行定位[7-8]。但该手段需大面积暴露脑皮层，侵入性伤害大，术后并发症率高，加上其探测范围有限，不能有效记录深部皮层与皮层下区域情况，限制其临床应用范围[9]。近年，我院开始从国外引入SEEG技术对患者脑部致痫网络进行定位，本研究对12例SEEG引导下行射频热凝损毁术药物难治性癫痫患者的临床资料进行分析，结果显示SEEG可有效定位致痫网络，并发症率低，可实现长时间监测，在其定位基础上行射频热凝损毁术可有效销毁致痫灶，缓解患者临床病症。

SEEG理论认为，脑部特定部位的痫样放电与患者发作时的症状将在脑内呈现立体、三维的时空分布，强调临床症状、异常放电的起始与早起演变之间的整体性[10-11]。本研究置入电极前，首先收集患者无创检查影像资料，由多学科专家团队根据影像学资料与“解剖-电-临床”的发作模式，对致痫区域进行假设圈定，制定电极置入方案后，再进行电极的置入，假设位置越精确，定位准确度越高[11]。多点记录电极可提高对定位致病灶的准确度程度，一般认为放置10根电极便基本满足需要，本研究中，电极置入数6～12根，符合以上要求。SEEG可有效利用置入电极对癫痫发作起始区及致痫网络传播途径进行监控，若是置入电极数目足够，则可准确反馈沟回深部大脑皮层信息，加大定位功能[12]。且SEEG置入电极数目可调控强，对于单电极起始患者若手术得以治疗后便可免去开颅手术，还可实现对患者术前至术后的电生理状态实时监测，及时判断致痫灶毁损程度，更好的监控大脑情况。而颅骨中电极固定器可有效对置入电极起到支撑作用，并与导向螺丝等结构精密相连，加上SEEG置入电极术的微创性，有效避免开颅手术所带来的脑脊液外渗、脑实质感染等不良反应，有效延长致痫灶监控时间，加大致病痫定位准确度，本研究观察组患者电极平均埋藏天数（7.84±1.36）d，与陈俊喜等[13]研究结果相似。

H2O15-PET研究表明SEEG研究区域与癫痫发作时高代谢吻合率高达76%，其电极位置与解剖结构具有高度的一致性。具以往报道称，SEEG患者定位致痫灶成功率均在90%以上，我院12例行SEEG定位的患者亦取得满意疗效，SEEG记录显示，12例患者中，有1例定位于双侧，未行手术治疗，其余11例均准确定位致痫灶，其中3例定位左颞叶，其余8例多为脑叶或深部致病灶起始。在SEEG定位的基础上行射频热凝损毁术，毁损靶点4～11个不等，治疗后随访6～12个月，仅两名患者因情绪激动与过度体力劳动而复发1次，治疗效果显著，与关宇光等[14]研究结果相似。但SEED也存在缺点，其只能反应孤立大脑皮层区域的放电情况，在空间与功能描述能力上存在一定的劣势，但相信随着技术的发展，SEEG将成为临床上定位药物难治性癫痫患者脑部致病痫区域的主要手段之一[14-15]。

SEEG可准确定位致痫网络，SEEG引导下行射频热凝毁损术可有效清除致痫灶，疗效显著，但需加强相关医护人员对SEEG理论，思维等方面的熟识度，提高模拟定位、置入设计、置入操作等技术水平，以便SEEG临床上的推广。