287例临床分期T1b期肾细胞癌患者临床病理特征分析

赵克栋，郭宗华，孔东波

(咸宁市中心医院 湖北科技学院附属第一医院，湖北咸宁437000)

肾细胞癌(RCC)简称肾癌，占成人恶性肿瘤的2%～3%，全球范围内每年新增肾癌20余万例，发病率呈逐年上升趋势[1]。RCC有多种不同的肿瘤类型，其组织病理学特点也有很多不同。目前，对临床分期T1b期(肿瘤直径>4～≤7 cm)的RCC行保留肾单位手术的安全性和可行性仍不明确[2]。国内外对临床分期T1b期RCC病理特点的大宗研究较少。我们对2000年1月～2017年3月287例临床分期T1b期RCC患者的临床病理特征进行了分析，为RCC的诊断与治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期我院收治的临床分期T1b期RCC患者287例，患者行肾全切或肾部分切除，病理结果取自术后肿瘤组织，其中男199例、女88例，年龄28～86岁、平均58岁。临床表现为腹部肿块、血尿、腰痛、腹胀、消瘦、腰部不适等。患者术前均行泌尿系超声和(或)CT检查，MRI和静脉尿路造影、膀胱镜根据病情选择，胸部X线片和胸部CT至少检查一项，多为胸部CT检查，以明确肿瘤位置、大小、分期以及有无转移灶。病变发生在左侧151例(52.6%)、右侧136例(47.4%)。病变发生在上部106例(36.9%)、中部72例(25.1%)、下部109例(38.0%)。肿瘤直径4.0～7.0 cm、平均5.5 cm。

1.2 病理检查 287例RCC标本全部经过4%甲醛固定，石蜡包埋，苏木精-伊红染色观察病理表现。肾脏肿瘤组织学分类参照WHO 2004版，Fuhrman分级Ⅰ、Ⅱ级为低级别，Ⅲ、Ⅳ级为高级别。分析肿瘤的病理特点，包括病理学类型、显微镜下表现、Fuhrman分级及肿瘤侵犯肾周脂肪情况等。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件。计数资料以率表示，率的比较采用χ2检验和Fisher精确概率法，相关性分析应用多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 287例RCC患者的病理类型 287例患者中，病理类型为透明细胞型228例(79.4%)、乳头状细胞型17例(5.9%)、嫌色细胞型14例(4.9%)、未分类细胞型3例(1.0%)及混合细胞型25例(8.7%)。

2.2 不同病理类型RCC患者的临床资料 见表1。

2.3 不同病理类型RCC患者的病理特征 287例患者中，出血132例(46.0%)、坏死87例(30.3%)、囊性变51例(17.8%)、纤维化18例(6.3%)。Fuhrman核分级为Ⅰ级57例(19.9%)、Ⅱ级184例(64.1%)、Ⅲ级41例(14.3%)、Ⅳ级5例(1.7%)。肿瘤侵犯肾周脂肪18例(6.0%)。不同病理类型RCC患者的病理特征见表2。

表1 不同病理类型RCC患者的临床资料

表2 不同病理类型RCC患者的病理特征[例(%)]

2.4 Fuhrman核分级与肾周脂肪侵犯的关系 Fuhrman低级别241例发生肾周脂肪侵犯10例，Fuhrman高级别46例发生肾周脂肪侵犯8例。Logistic回归示，侵犯肾周脂肪与Fuhrman高级别有关(P<0.05)。

3 讨论

近年来，RCC的发病率呈逐年上升趋势。在我国医疗水平不断发展的今天，随着诊断技术的不断增强、各种影像设备的不断引进，越来越多的RCC能够在更早的时候得到确诊，所以越来越多的小肾癌(T1期)病例出现在临床工作中[3,4]。对于临床T1b期RCC而言，大多数的恶性程度较低，分化相对较好，生长速度相对较慢并且预后一般较好，但术前检查方法及手术方法尚有争论，既可以选择保留肾单位手术，也可以选择根治性肾切除术；对于选择肾部分切除的肾周脂肪的处理，需不需要常规送检仍无一致认识[4,5]。因此，对于临床分期T1b期的RCC进行大宗病例研究，了解其组织病理学特点，对于指导手术方法的选择具有重要意义。

一直以来，年龄是肾脏肿瘤发病的一个重要危险因素，我国1973～2000年肿瘤发病情况的分析显示，肾脏肿瘤好发年龄是60～65岁。本研究分析显示，临床T1b期RCC年龄28～86岁、平均58岁。结合之前的数据可见，1973年至今，肾脏肿瘤发病年龄呈现明显年轻化趋势。文献报道指出男性患者肾恶性肿瘤的比例是女性2倍左右[6,7]。本研究中男199例、女88例，男性患者为女性患者2.26倍，提示男性患者更倾向于RCC，这与男性所承担的社会职责及生活习惯有关[8]。李鸣等[7]对2 030例新发肾癌进行分析，透明细胞癌占84.5%，乳头状肾细胞癌占5.4%，嫌色细胞癌占3.2%。本研究中肾透明细胞癌占79.4%，乳头状肾细胞癌占5.9%，嫌色细胞癌占4.9%，与之前研究基本一致，表明近10年肾脏恶性肿瘤构成无明显变化，肾透明细胞癌仍然占据大多数的病理类型。

病理学是RCC诊断与分型的金标准。RCC瘤体标本的切面在肉眼观上多呈灰白、灰黄色，或呈暗红或多彩状，部分呈囊性改变或伴有出血、坏死。本研究287例患者中，出血132例(46.0%)、坏死87例(30.3%)、囊性变51例(17.8%)、纤维化18例(6.3%)，提示T1b期RCC病理上容易出现出血，其次为坏死，而囊性变及纤维化出现较少。有研究认为Fuhrman分级是肾肿瘤特异性生存率的独立预测因子。本研究Fuhrman核分级为Ⅰ级57例(19.9%)、Ⅱ级184例(64.1%)、Ⅲ级41例(14.3%)、Ⅳ级5例(1.7%)，可见临床T1b期RCC中FuhrmanⅡ级数量最多，其次为Ⅰ级，提示我们临床T1b期RCC多数恶性程度并不高，但对于高分级的患者应给予重视。

当肾肿瘤穿透肾包膜侵犯肾周脂肪时，肿瘤假包膜和肾包膜失去了对肿瘤的局限作用，可能导致肾周脂肪与肾包膜粘连以及可能导致肿瘤细胞播散、转移。慢性肾脏疾病也有可能导致肾周脂肪与肾包膜粘连，但是慢性肾脏疾病导致的粘连是整个肾包膜与肾周脂肪均明显粘连，与肾肿瘤穿透肾包膜所导致的局限性粘连表现不一样。必须指出的是，保留肾单位手术处理的肿物较小或凸起并不明显时，需要打开肾周脂肪囊从而暴露肿瘤边界，但是肿瘤表面的脂肪往往直接从肿瘤表面剔除而不常规送检，这一现象的存在可能会导致肾周脂肪侵犯情况被低估[9,10]。Favaretto等[11]对664例行保留肾单位手术的RCC患者研究发现，脂肪侵犯与肿瘤Fuhrman高分级相关。研究发现，肿瘤侵犯肾周脂肪与预后关系密切，应与之重视[12]。也有报道保留肾单位手术后出现肾周脂肪复发的病例出现[13]。本研究中侵犯肾周脂肪组织患者共18例，所以术后的病理分期应该为T3a期；多因素分析显示本组18例(6.0%)肾周脂肪侵犯与Fuhrman高分级有关，提示对于Fuhrman高分级的患者应高度关注其肾周脂肪侵犯的情况是否存在。在评估肿瘤是否入侵肾周时，部分术前我们能从增强CT中看到肾周脂肪内存在增强结节。因此，我们建议临床T1b期的 RCC患者在行保留肾单位手术时，应常规切除肾周脂肪并常规送检，尤其对于CT增强肾周脂肪内存在增强结节和Fuhrman高分级的患者。

TNM分期对于手术预后及生存具有很重要的作用，该分期对肿瘤扩散、大小、静脉浸润程度起很大作用。虽然临床T1b期RCC局部不易突破假包膜，但早期就可能出现转移，同期的远处转移并不少见，并且分化越差的肿瘤转移能力越强。有研究的观点是肿瘤转移与直径和病理类型有关，肿瘤直径每增加1 cm则进展和死亡风险分别增加4.5%和5.0%[14]。但是T1b期肾癌大部分的恶性程度不高，且并不是全部是低恶性的。因此，治疗和实验性治疗应该充分考虑到RCC都是存在潜在致命性的。Fuhrman高级别发生转移比低级别风险高，影像的检查则更加重要[15]。建议对于Fuhrman高级别病例应高度注意转移风险，术前应该常规行胸部CT平扫、肝胆脾超声等检查，以明确肿瘤有无转移灶。对于Fuhrman高级别的患者术后转移情况应给予充分的重视及随访。

总之，临床T1b期RCC多数恶性程度并不高，但少数具有侵袭性生长特点，对于高分级的患者应给予重视。临床T1b期RCC中透明细胞癌是主要的病理类型。临床T1b期RCC在行保留肾单位手术时应常规切除肾周脂肪并送检。术前应该常规行胸部CT平扫、肝胆脾超声等检查，以明确肿瘤有无转移灶。