新生儿经下肢静脉置入中心静脉导管的临床观察及其护理

翟芳会，姜丽丹

郑州大学附属洛阳中心医院，河南洛阳 471000

对于极低体重、疾病、巨大儿、危重疾病等原因的新生儿出生后将采取外周静脉，由于新生儿接受治疗的时间较长，再加上新生儿的血管状况不太好，反复穿刺对新生儿会造成不良影响[1-2]。因此目前经过外周静脉置入中心静脉导管是临床上应用广泛且安全性较高的穿刺技术，该方式可以有效延长静脉置管时间，进而可以避免患儿反复感染导致静脉破坏而影响置管[3-4]。为了保证新生儿在接受长期治疗保证药物的渗入和营养液体的输入，该文就采取经下肢静脉置入中心静脉导管的临床观察和护理，分析2016年2月—2017年2月间该院收治的接受经下肢静脉置入中心静脉导管的新生儿20例的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院所收治的100例新生儿留置PICC，其中接受经下肢静脉置入中心静脉导管的新生儿20例，20例患儿中8例是足月儿，12例为早产儿，男患儿13例，女患儿7例，5例经大隐静脉穿刺，15例经股静脉穿刺，体重在 1.5～4.4 kg，平均体重为（2.5±0.8）kg，极低体重儿2例，低血糖4例，坏死性小肠结肠炎5例，乳糜腹2例，巨大儿7例。所有患者患儿外周静脉已遭破坏，无法进行正常穿刺，所以选择经下肢静脉穿刺。

1.2 方法

在进行穿刺之前，首先对新生儿的臀部进行清洗，为新生儿更换尿布等准备工作，然后选择由BD公司生产的1.9FrPICC对新生儿大隐静脉处消毒后进行穿刺，放置新生儿到辐射式抢救台，接着进行心电监护，针对于哭闹厉害、急躁及血氧饱和度不稳定的患者采取1 mL/kg规格为5%的水合氯醛，达到降低氧消耗。将新生儿平放至病床，肉眼可见大隐静脉后在静脉下面大约0.5 cm的位置进针，股静脉穿刺，侧向弯曲新生儿肢体向外伸展，呈蛙状，并将躯干与大腿呈45°，将软枕垫于新生儿腹股沟穿刺处使其放平，将穿刺部位充分暴露，将脐部作为定点，腹股沟作为水平线垂直延长至交叉点2～2.5 cm行穿刺，剑突与穿刺点的距离是置管的长度，围绕穿刺点对下肢进行消毒，铺巾准备，量好置管长度后对导管进行修剪，由另一个护士固定患者的头部和肢体，然后操作护士用左手固定穿刺下肢，右手拿着穿刺针，指尖方向为脐窝方向并与穿刺点呈30°～45°进针，判断新生儿的皮下脂肪决定进针深度，穿刺后按要求放置导管连接注射器查看回血情况，回血正常可退针，固定穿刺点，最后照射X线查看导管尖端位置。

1.3 观察指标

观察20例新生儿穿刺成功情况及置管留置时间。

2 结果

20例新生儿中，除了2例因死亡拔管，其他所有新生儿都顺利置管并拔管，最长留置时间达40 d，平均留置时间为33.4 d，其中有1例患儿发生穿刺点红肿，经过勤换敷料和消毒，1周后红肿消退，且正常拔管。见表1。

表1 20例新生儿置管情况

3 讨论

3.1 穿刺过程中注意事项

①合理选择穿刺部位。选择适宜的静脉是保证穿刺成功和治疗成功性的基础，并且如果穿刺部位的皮肤未得到及时的消毒处理，将会造成血流感染，严重会导致患者的病情恶化和其他并发症的发生。有研究显示，成人进行股静脉穿刺发生的细菌定植高于颈内静脉和锁骨下静脉穿刺发生血流感染的风险更高，临床上较较少使用股静脉穿刺。但是有的学者认为[5-8]，儿童进行股静脉穿刺发生损伤较低，感染率与其他穿刺部位差异不大。对于儿童而言，选择下肢穿刺、头皮穿刺都可行，当其他静脉穿刺不可行时也可选择下肢静脉穿刺。②严格执行无菌操作制度。由于新生儿身体各个器官都处于发育阶段，抵抗力和免疫尚未发育完全，身体素质较弱，容易遭受败血症及病菌感染，感染源头主要来自导管和皮肤感染，因此在操作过程中护理人员要严格按照无菌操作制度，找好穿刺点后用规格为75%的乙醇及规格为2%的聚维酮碘对穿刺点周围皮肤涉及到整个肢体进行消毒，并且穿刺操作人员必须严格佩戴无菌手套、口罩及帽子，铺巾采用一次性消毒铺巾，尽量降低新生儿感染发生率，有明确规定禁止使用碘酒和洗必泰，碘酒会造成新生儿发生甲状腺。

3.2 导管护理

①封管与冲管操作正确。选择正压封管的冲管方式，主要方法为：实施脂肪乳、氨基酸、白蛋白及血浆输入前后用2 mL的生理盐水进行冲管，对连续使用浓度较高的葡萄糖和TPN时，需要间隔8 h后用2 mL的生理盐水进行冲管。在冲管过程中，竖直悬挂圆盘，转动导管接头，避免残留药物堆积而堵管。分管则选用脉冲式冲管，先用2 mL生理盐水冲管后用被稀释过的1～2 mL的10 U/mL肝素钠封管，在静脉输注的过程中护理人员增加巡房次数，观察新生儿有无回血情况，发现回血时应当进行冲管处理。禁止使用5 mL以下的注射器封管，不然会造成导管破裂。②接头与敷料的更换。同样严格遵照无菌操作，对新生儿贴上透明贴膜24 h后应当更换，而每周更换1次正压接头，当贴膜出现脱落、潮湿或者污染，正压接头出现血块时，必须立即更换正压接头及贴膜，更换后要在透明贴膜上标注更换日期及时间，同时密切关注穿刺周围情况。由于患儿好动，穿刺点容易发生渗血，这就需要立即更换贴膜。③并发症的护理。为了降低患儿发生严重的并发症，首先需要避免药物配伍失误，不同药物之间需要冲管后才能进行下一步药物的治疗，静脉输液中严禁中断，保持输注速度超过3 mL/h，保证液体能够按照恒定不变的速度滴注，当发生导管阻塞时需多次进行通管。④拔管护理。对新生儿进行拔管时，首先要确定拔管的长度是否与穿刺之前的导管长度一致，然后对穿刺点周围皮肤消毒2次后需要再次消毒2次，之后缓慢拔除导管，过程中要注意力度应当轻柔，不可太着急，并用无菌敷料对穿刺点进行覆盖，避免与外界接触发生感染，无菌敷料需保留24 h，仔细检查后并记录导管的完整性和长度，截取部分导管进行培养。

对新生儿在下肢静脉中置入中心静脉导管是治疗超低体重新生儿及危重新生儿治疗及肠外营养支持的有效途径，为了保证新生儿得到较好的治疗，除了在穿刺过程中要注意把握穿刺要点，提高穿刺成功率之外，为了延长导管的留置时间做好导管的护理十分有必要，其中主要包含导管的冲管与封管护理，可有效规避导管发生堵塞的情况；敷料及贴膜的及时更换，可以有效避免患儿因好动或其他原因造成的穿刺点出血而发生感染；为了降低患儿发生严重的并发症，静脉输注期间增加巡查次数，发现异常及时处理，可有效避免感染；拔管后的护理同样避免发生感染。因此下肢静脉置入中心静脉导管的方式安全可靠，有效保证患儿得到最佳的治疗，该方法值得被临床推广使用。