CD8+T淋巴细胞毒性改变在急性脑梗死后肺炎发病中的作用

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脑梗死是一类最常见的脑血管病，占所有脑血管病类型的60%～80%。多数脑梗死病人由于各种各样的并发症而死亡。在急性脑梗死引起的所有并发症中，肺炎是一种最常见的并发症，其可导致病情恶化，住院时间延长，同时是诱导脑梗死病人死亡的一种主要原因[1 -2]。因此，有效的、积极的预防肺炎的发生对于急性脑梗死病人显得十分重要。

现有的资料显示高龄、吞咽功能障碍、营养不良和意识障碍等是急性脑梗死后并发肺炎的独立危险因素[3 -4]。但是，临床实践却发现仅有的这些危险因素往往不能够解释急性脑梗死后肺炎的高发病率[5 -6]。2003年Prass等[7]在局灶性脑缺血动物模型中发现卒中诱发的免疫抑制综合征。临床研究进一步发现急性卒中病人表现为免疫力的下降、感染的风险性增加[8 -9]。缺血性卒中与先天性和获得性免疫密切相关，获得性免疫可通过其调节功能进而发挥保护作用[10]。CD8+T淋巴细胞作为获得性免疫反应的关键效应细胞，通过释放细胞因子如白介素(ILs)、细胞内干扰素 -γ(IFN -γ)、肿瘤坏死因子 -α(TNF -α)以及细胞增殖产生细胞毒性作用[11]。最近有研究报道，在急性重症脑梗死病人中，CD8+T淋巴细胞毒性作用受到抑制[12]。同时，临床资料显示重症脑梗死病人更容易发生肺炎。但是，CD8+T淋巴细胞毒性的抑制是否为急性脑梗死后并发肺炎的独立危险因素尚不明确。本研究拟采用前瞻性病例对照研究以及多因素非条件Logistic回归模型分析方法，结合实验室检测与临床评估手段，探索CD8+T淋巴细胞毒性改变在急性脑梗死后肺炎发病中的作用以及急性脑梗死后肺炎的其他独立危险因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2014年1月—2016年2月在我院神经内科住院治疗的发病48 h内的200例急性脑梗死病人。所有病人发病在都在48 h以内，均经头部CT和(或)磁共振成像(MRI)确诊，符合1995年第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准。

1.2 诊断标准 发病后经X线检查出现新的或进展的肺部浸润影，加上下列3个临床征候中的任意2个或以上的就可以诊断为肺炎：①发热超过38 ℃；②血白细胞增多或减少；③脓性气道分泌物。

1.3 排除标准 ①发病时间超过48 h；②发病前或发病48 h内合并感染(包括肺炎)；③腔隙性脑梗死；④出血性脑梗死；⑤发病后接受溶栓治疗；⑥发病时或入院时伴有癫痫发作；⑦既往卒中病史且遗留明显神经功能缺损[残障(mRS)评分>3分]；⑧合并严重心、肝、肺、肾等脏器功能不全，合并恶性肿瘤、严重血液系统疾病、恶病质，接受放疗、化疗或生物制剂治疗，合并严重精神疾病史，吸毒史，获得性免疫缺陷综合征(AIDS)；⑨伴有自身免疫疾病或发病前6个月内接受过免疫调节治疗；⑩发病前6个月内有严重外伤或手术史，发病前12个月内有输血史。

1.4 方法 采集、分离外周静脉血单核细胞层细胞，用病毒肽诱发CD8+T淋巴细胞毒性，四色流式细胞仪分析细胞，检测CD107a、IFN -γ和TNF -α的表达以及细胞增殖。根据医学专业知识并参考既往研究文献，筛选出可能影响急性脑梗死后肺炎发生的其他相关因素，包括年龄、性别、卒中次数、糖尿病、慢性呼吸系统疾病、贫血、基线空腹血糖(FPG)、侵入性检查和治疗、质子泵受体阻滞剂、糖皮质激素、早期康复治疗、意识状况(Glasgow Coma Scale，GCS)、神经功能缺损评分(NIHSS)、日常生活能力评分(Barthel Index，BI)、残障程度评分(Modified Rankin Scale，mRS)、吞咽功能，对所有符合入选条件的急性脑梗死病例在入院时(发生感染前)即进行上述因素的前瞻性基线调查、评估和检测。

依据是否发生肺炎将入组病例分为肺炎组和非肺炎组。先进行单因素分析，筛选出影响急性脑梗死后肺炎发生的相关危险因素；然后进行多因素非条件Logistic回归模型的拟合，对相关的混杂因素进行适度调整，分析影响急性脑梗死后并发肺炎的独立危险因素；并依据病情严重程度分组进行亚组分析。

1.5 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析。计数资料运用两样本率比较的检验、Fisher精确概率法检验或Mcnemar检验；符合正态分布或近似正态分布的计量资料两组比较采用t检验，不符合正态分布的计量资料，两组比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 急性脑梗死肺炎组和非肺炎组CD8+T淋巴细胞毒性比较 病毒肽诱发CD8+T淋巴细胞毒性后，与非肺炎组相比，急性脑梗死肺炎组病人细胞表面的CD107a表达以及细胞内促炎症因子IFN -γ、TNF -α的表达降低(P<0.05)。但是，两组的细胞增殖能力比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组CD8+ T淋巴细胞毒性相关参数比较(±s) %

2.2 急性脑梗死后肺炎的单因素分析结果 年龄、性别、糖尿病、慢性呼吸系统疾病、贫血、基线空腹血糖、侵入性检查和治疗、质子泵受体阻滞剂、早期康复治疗、意识状况、神经功能缺损程度、日常生活能力、残障程度、吞咽功能与急性脑梗死后并发肺炎相关(P<0.05)，卒中次数和糖皮质激素与急性脑梗死后并发肺炎无相关性(P>0.05)。详见表2。

2.3 急性脑梗死后肺炎多因素非条件Logistic回归分析结果 从单因素的分析结果中，选出P<0.05的因素进行多因素非条件Logistic回归分析。结果显示：CD8+T淋巴细胞毒性改变、年龄、性别、糖尿病、慢性呼吸系统疾病、贫血、基线空腹血糖、侵入性检查和治疗、质子泵受体阻滞剂、意识状况、神经功能缺损程度、日常生活能力、残障程度、吞咽功能是急性脑梗死后肺炎发生的独立危险因素(P<0.05)，而早期康复治疗是急性脑梗死后肺炎的保护因素(P<0.05)。详见表3。

表2 急性脑梗死后肺炎的相关因素分析 例

表3 急性脑梗死后肺炎多因素非条件Logistic回归分析结果

3 讨 论

脑梗死是一种最常见的脑血管疾病。在脑梗死引起的所有并发症中，肺炎是其中一种主要的并发症。脑梗死后肺炎被认为是脑梗死病人不良预后和死亡的主要原因之一，其是导致脑梗死恶化的一个独立危险因素。因此，了解急性脑梗死肺炎的独立危险因素，对于预测和防治脑梗死后并发肺炎显得十分重要。

感染被认为是脑梗死病人发生中风的主要原因和并发症。急性脑梗死病人发生感染的概率为16%～27%，在严重脑梗死的病人中甚至更高[13 -14]，这表明脑梗死病人的免疫系统可能发生失调。CD8+T淋巴细胞是获得性免疫反应的关键效应细胞。研究发现，CD8+T淋巴细胞毒性在抗病毒感染和肿瘤方面具有重要作用[11]。本研究利用病毒肽诱导CD8+T淋巴细胞毒性后，急性脑梗死后肺炎组脱粒细胞数量和促炎症因子表达减少，而细胞增殖并没有受到影响。以上结果表明脑梗死后肺炎病人的CD8+T淋巴细胞毒性受到抑制。Logistic回归分析进一步明确CD8+T淋巴细胞毒性改变是急性脑梗死后肺炎的独立危险因素。

此外，本研究对可能影响急性脑梗死后肺炎发生的其他相关因素包括年龄、性别、卒中次数、糖尿病、慢性呼吸系统疾病、贫血、基线空腹血糖、侵入性检查和治疗、质子泵受体阻滞剂、糖皮质激素、早期康复治疗、意识状况、神经功能缺损程度、日常生活能力、残障程度、吞咽功能进行了对比分析，即对所有符合入选条件的急性脑梗死病例在入院时(发生感染前)进行上述因素的前瞻性基线调查、评估和检测。多因素 Logistic 回归分析显示，年龄、性别、糖尿病、慢性呼吸系统疾病、贫血、基线空腹血糖、侵入性检查和治疗、质子泵受体阻滞剂、意识状况、神经功能缺损程度、日常生活能力 残障程度、吞咽困难是急性脑梗死后肺炎的独立危险因素。因此，对于高龄、糖尿病、慢性呼吸系统疾病、贫血、意识状况差、神经功能缺损程度高、日常生活能力差、残障程度高以及吞咽困难的急性脑梗死病人，应该予以高度重视，采取积极的有效措施预测和防止急性脑梗死后并发肺炎。进行早期康复治疗，保证一定的营养供给，增强机体免疫力等是积极预防急性脑梗死后肺炎的有效措施。由于很多独立危险因素可影响急性脑梗死后肺炎的发生，所以仅仅从单一因素方面采取措施预防和治疗急性脑梗死后肺炎的发生几乎无法实现。只有从综合因素方面采取干预手段，才有可能减少急性脑梗死后肺炎的发生，达到促进急性脑梗死病人康复的目的。

综上所述，有效预防和控制急性脑梗死后肺炎不仅有利于降低急性脑梗死病人肺炎发生率和病死率，改善急性脑梗死病人临床预后、提高病人回归社会能力，而且能够减少抗生素的滥用、缩短脑梗死病人住院时间。