动态心电图和常规心电图对老年无症状性心肌缺血的诊断价值

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无症状性心肌缺血(silent myocardial ischemia，SMI)在病人发生心肌缺血症状时，缺乏胸痛等其他相关症状，所以又被称为无痛性心肌缺血。该病发病时临床症状并不明显，所以容易被病人及其家属忽视。而老年冠心病病人常并发SMI[1]，SMI与病人年龄呈正相关，病人年龄越大SMI的发病概率越大，频率也越高。到目前为止，SMI的发病机制尚不明确，其发病可能与病人冠状动脉受损数量及受损程度、心肌肥厚程度、个体痛阈、心肌需氧量等密切相关，并且还与老年病人疼痛报警系统低下有一定的关系。有研究人员表示，25%～50%的SMI病人具有诱发急性猝死的风险[2]，并且因为SMI无明显临床症状，容易造成误诊和漏诊，但如果能够及时发现和进行治疗，可以获得良好的预后效果。

动态心电图可以对病人的心电活动状态进行长时间连续性监测，从而提高SMI的诊断准确性及检出率[3]。动态心电图是SMI确诊的重要临床诊断手段，无论病人处于何种状态，采用动态心电图均可以对病人的ST段压低、T波倒置等变化进行监测。SMI病人的临床症状并不明显，所以采用常规心电图只能检测到病人短时间内的心电情况，容易造成误诊和漏诊，而动态心电图可以连续24 h不间断对病人心电活动进行监测，从而提高一过性心肌缺血与心律失常的检出率，表现出较高的临床检测敏感性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究回顾性分析了2014年10月—2016年10月我院收治的207例老年心律失常病人，其中男113例，女94例；年龄60岁～85岁(68.64岁±7.31岁)；病程3个月～7个月。纳入标准：年龄60岁～85岁；无其他严重并发疾病；病人及家属同意参加本研究并签署知情同意书。排除标准：重度贫血；严重电解质紊乱；不能完成所有检测者。

1.2 方法 所有病人均采用常规心电图仪(日本光电1550P型)及动态心电图仪(GE MARS 8000型)进行监测，动态心电图检测连续24 h，分析心电监测情况及ST段的变化情况，所有病人在监测时间段内与以往的日常生活及活动情况一致，对心绞痛发作时间及持续时间进行记录和统计。

1.3 观察指标 比较常规心电图与动态心电图检出SMI的阳性率，记录动态心电图检出的SMI昼夜节律、发作高峰及低谷期；比较两种检测方法的ST段降低幅度、心肌缺血持续时间、心律失常情况(主要包括室性期前收缩、房性期前收缩、束支传导阻滞、心房颤动或房性心动过速)。缺血性ST段的诊断标准：J点后80 ms ST段呈水平或下斜型下降≥1 mm，持续≥1 min；ST段恢复后>1 min再次下降≥1 mm为又1次发作。

2 结 果

2.1 老年SMI检出情况 207例观察者中常规心电图检出老年SMI 64例，检出率为30.92%；动态心电图检出老年SMI 151例，检出率为72.95%；动态心电图的老年SMI检出率高于常规心电图，差异有统计学意义(χ2=73.24，P<0.05)。

2.2 动态心电图检测的老年SMI发作规律 本研究中动态心电图检出的老年SMI发作规律呈现明显的昼夜节律，日间(06:00～22:00)发作182次(11.375次/小时)，夜间(22:00～06:00)发作73次(9.125次/小时)。发作高峰时段为12:00～13:00(72次/小时)；其次为08:00～09:00(57次/小时)和10:00～11:00(39次/小时)，发作低谷时段为01:00～02:00(3次/小时)。

2.3 动态心电图检出的老年SMI发作次数、持续时间及ST段降低情况 根据SMI发作的心律特征，可以将 SMI分为快频率依赖型SMI和慢频率依赖型SMI，SMI发作时心率与发作前比较增加>10次/min定义为快频率依赖型SMI，而SMI发作时心率与发作前比较增加<10次/min定义为慢频率依赖型SMI。快频率依赖型SMI一般出现在病人活动或情绪激动的情况下，慢频率依赖型SMI一般发生在病人休息时。本研究中快频率依赖型SMI与慢频率依赖型SMI的发作次数及持续时间比较差异均有统计学意义(P<0.05)，而平均ST段降低幅度比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

2.4 动态心电图与常规心电图检出的老年SMI心律失常情况 动态心电图组与常规心电图组检出的室性期前收缩及房性期前收缩比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；动态心电图组与常规心电图组检出的束支传导阻滞及心房颤动比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表1 动态心电图检出的老年SMI发作次数、持续时间及ST段降低幅度情况

表2 动态心电图与常规心电图检出的老年SMI心律失常情况 例(%)

3 讨 论

SMI是老年冠心病病人的常见疾病，有研究者对老年冠心病病人的临床资料进行分析后显示，SMI在老年冠心病病人中具有较高的发病率[4]，采用动态心电图对老年SMI诊断具有很重要的临床意义。本研究结果显示，采用常规心电图对老年SMI检出率较低，为30.92%；而动态心电图检出率为72.95%，两种检出率比较差异有统计学意义(P<0.05)。老年心律失常病人具有较高的SMI发病率，可能与老年病人心脏出现退行性病变，导致冠状动脉供血减少有关。随着年龄的增加，老年病人的疼痛阈值升高，疼痛刺激感知缺陷以及心绞痛警示系统缺陷，且临床症状不典型，这些因素均会造成老年SMI的发生。随着年龄的增加，冠状动脉病变加重，SMI的发生率及持续时间也随之增加[5 -6]。本研究中，老年心律失常病人SMI的发生率较高，这可能与病人心肌缺血的范围较小或程度较轻、疼痛感受阈值升高、神经功能障碍等因素有关。

本研究采用动态心电图对老年SMI进行检测发现，老年SMI发作具有明显的昼夜节律，日间发作总次数及平均次数均高于夜间，前3个发作高峰时段均处于日间，而发作低谷时段处于夜间01:00～02:00。本研究中老年SMI的发作主要为快频率依赖型，推测主要是因为病人日常活动或情绪激动导致心率加快，增加了心肌的耗氧量，体内儿茶酚胺水平升高，血小板凝集，冠状动脉收缩痉挛造成心肌缺血等因素所致。本研究中慢频率依赖型SMI持续时间明显长于快频率依赖型SMI，可能因为病人年龄较大，心肌供氧不足增加了SMI的发生率，而快频率依赖型SMI主要因为病人心肌代谢需求导致发作，当活动或情绪激动等诱因消失后，病人心肌代谢的需求下降，SMI症状随之消失，所以快频率依赖型SMI持续时间较短，而慢频率依赖型SMI主要是由病人心肌供氧不足导致的，只能自行缓解，所以持续时间较长。所以应重视老年SMI病人的休息及治疗，改善其生活质量，降低心血管事件的发生率。有研究显示，多数病人表现为慢频率依赖型SMI，这可能与病人迷走神经张力增加呈现一定的相关性，当迷走神经张力增加后，冠状动脉阻力随之增加，相对降低了病人血流速度，增加了血小板的凝聚性能[7 -8]，快频率依赖型SMI很可能与心率过快、心肌氧耗增加有关。

通过本研究结果推断，采用动态心电图检测SMI可以弥补常规心电图的劣势，改变常规心电图只能检测病人静态下的心电状态，而很难发现突发及活动状态下的心肌供血不足等情况，提高了SMI的检出率，可以更准确地将病人心肌缺血的动态状况反映出来，提高一过性心肌缺血的检出率，降低漏诊和误诊的情况[9 -11]。

综上所述，动态心电图可以对病人进行24 h不间断的动态监测，较为准确地将SMI病人的心率变化、昼夜节律、缺血程度、诱发因素等准确地反映出来，尽早发现SMI，为病人临床诊断、治疗及预后评价提供相应的可靠依据，降低心脑血管不良事件的发生率，使病人得到及时治疗，提高治疗效果和生活质量[12 -13]。