128排256层螺旋CT血管造影术在评估非ST段抬高心肌梗死危险程度中的应用

冯长超，王 芳，付 敏*

(秦皇岛市第一医院 a.CT室;b.检验科，河北 秦皇岛 066000)

非ST段抬高心肌梗死(on ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)是临床上常见的心血管疾病之一，其病情存在较大的差异，部分病患可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命，因此早期对NSTEMI进行危险程度评估对治疗干预方式选择具有重要的临床意义[1]。目前，冠脉造影(coronary angiography, CAG)检查是评估NSTEMI危险程度的金标准，但其存在一定的局限性[2]。近年来，随着影像学技术的发展与成熟，多层螺旋电子计算机断层扫描(computed tomography, CT)是一种新型的成像技术，128排256层CT血管造影术具有可重复性、操作简单、显像清晰等优点广泛应用于人体器官的检查中，但关于其在评估NSTEMI危险程度中的应用研究较少[3]。对此，本研究通过给予NSTEMI患者128排256层螺旋CT血管造影术检查，并以CAG为对照，探讨其评估NSTEMI危险程度的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2017年7月至2018年2月本院NSTEMI患者152例，纳入标准：1)经临床症状、实验室、影像学、CAG等检查为NSTEMI[4];2)签署知情同意书;3)均接受128排256层螺旋CT血管造影术、CAG检查且二者间隔<3个月;4)年龄>18岁、无精神病病史。排除标准：1)碘过敏;2)有严重心瓣膜病、急性冠状动脉综合征、心源性休克等疾病;3)有脑、肝、肾等严重性疾病;4)有二次PCI、冠脉搭桥术治疗史。

1.2 方法

1.2.1 CT血管造影术检查

两组检查前禁食4 h以上，控制静息心率<70 bpm，对心率>70 bpm者在检查前给予倍他乐克25～50 mg舌下含服(25 mg*20片，国药准字H32025391，生产厂家：阿斯利康制药有限公司)，并在扫描前5 min舌下含服0.5 mg硝酸甘油，采用荷兰philipsBrillianeei的128排256层螺旋CT扫描机进行检查，先行心脏冠状动脉平扫，观察评估冠状动脉钙化及软斑块，并为增强扫描精确定位，其参数如下管电压120 kV、有效管电流800 mA、螺距0.18、矩阵 128 mm×0.625 mm、X 线管旋转时间 270 ms，扫描范围从气管分叉下方 1 cm 至膈肌水平，将检查原始数据在心电门控技术下完成图像重建，将冠状动脉及其分支进行重组重建，运用心脏血管分析软件如容积再现(VRT)、最大密度投影(MI)P、曲面重组(CP)R等处理方法显示图像。

1.2.2 CAG检查

两组做胸部正侧位定位相，选择一个与升主动脉根部齐平的层面，采用日本东芝公司生产的Infinix NS型的DSA系统进行检查，采用Judkin’S法取8个标准投照体位、左冠状动脉6个投照体位即左前斜位(LAO)45°+头、足20°，右前斜位30°+头、足20°，正位+头、足20°；右冠状动脉取2个投照体位，即左前斜位45°，右前斜位30°，必要时根据具体情况增加投照体位。

1.3 评估标准

依据左冠状动脉的主干、前降支、回旋支和右冠状动脉等评估冠脉狭窄情况，检查及阅片结果均由两位本专业高年资医师采取盲法观察和独立诊断，如果诊断不一致时，由另一位同等资历医师加入诊断，最后结论遵从少数服从多数原则：(1)CT血管造影术标准[5]，冠脉无斑块、无狭窄为无狭窄，冠脉斑块短小、无软斑块、狭窄<50%为轻度，冠脉有软斑、混合斑块、狭窄50%-75%为中度，冠脉有软斑、混合斑块、狭窄>75%的为重度；(2)CAG标准[6]，冠脉管腔无狭窄为无狭窄，<50%为轻度，50%-75%为中度，>75%为重度。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 NSTEMI冠脉狭窄的CT血管造影术、CAG检查情况

在检查NSTEMI无、轻度、中度、重度冠脉狭窄方面，CAG检查分别为18例、30例、62例、42例，而CT血管造影术中所有图片均能清晰显示或有少量伪影，其分别为19例、31例、62例、40例；典型病例，见图1-5。

2.2 不同NSTEMI冠脉狭窄患者一般资料比较

不同NSTEMI冠脉狭窄患者性别、年龄、体质量指数、病程等比较无显著差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。

图1 无冠脉狭窄的NSTEMI：A为CT血管造影术、B为CAGFig.1 NSTEMI without coronary stenosis: A was CT angiography, B was CAG

图2 有冠脉狭窄的NSTEMI：A为CT血管造影术、B为CAGFig.2 NSTEMI with coronary stenosis: A was CT angiography, B was CAG

图3 RCA近段管腔轻度狭窄的NSTEMI：A为CT血管造影术、B为CAGFig.3 NSTEMI with mild stenosis of RCA proximal lumen: A was CT angiography, B was CAG

图4 LAD近段管腔中度狭窄的NSTEMI：A为CT血管造影术、B为CAGFig.4 NSTEMI with moderate stenosis of LAD proximal lumen: A was CT angiography, B was CAG

图5 LAD近段管腔重度狭窄的NSTEMI：A为CT血管造影术、B为CAGFig.5 NSTEMI with severe stenosis of LAD proximal lumen: A was CT angiography, B was CAG

表1 CAG检查不同冠脉狭窄患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data in patients with different coronary artery stenosis by CAG

2.3 不同方法对NSTEMI冠脉狭窄的评估情况比较

以CAG为对照，CT血管造影术评估NSTEMI冠脉狭窄的敏感度、特异度、准确度分别为98.51%(132/134)、94.44%(17/18)、98.03%(149/152)，差异无统计学意义(x2=0.000，P=0.999)，见表2。

表2 不同方法对NSTEMI冠脉狭窄的评估情况比较(例)Tab.2 Comparison of different methods for evaluation of coronary artery stenosis in NSTEMI (case)

2.4 不同方法对NSTEMI冠脉狭窄危险程度的评估情况比较

以CAG为对照，CT血管造影术评估NSTEMI轻度、中度、重度冠脉狭窄的符合率分别为为86.67%(26/30)、90.32%(56/62)、90.48%(38/42)，Kappa值为0.765，两种检查具有良好的的相关性，见表3。

表3 不同方法对NSTEMI冠脉狭窄危险程度的评估情况比较(例)Tab.3 Comparison of different methods for assessing the risk of coronary artery stenosis in NSTEMI (case)

3 讨论

NSTEMI由冠脉脉急性、持续性缺血缺氧使心肌坏死所致，好发于中老年人群，其治疗方法有多种，对病情较轻者，以保守药物治疗为主，对病情较严重者，由于其易并发心律失常、休克或心力衰竭等严重并发症，多采用经皮冠状动脉介入术结合药物治疗，以保证病患的生命安全[7-8]。但NSTEMI由于具有心电图及临床表现不典型、冠脉病变程度不一致等特点，在病情评估中具有较大的难度，故寻求评估其危险程度的方法是学界关注的重点和热点[9-10]。

目前，CAG是NSTEMI冠脉狭窄及其危险程度评估的金标准，通过导管经股动脉或桡动脉处穿刺后插至冠状动脉开口及通过后台重新造影技术，可有效的判断冠状动脉情况，但其是一种有创的、复杂的检查，而且价格昂贵，且可能发生严重并发症，其推广应用在临床上受到很大限制[11-12]。而近年来，随着CT成像技术的发展，已被广泛应用在心血管疾病的检查中，具有操作简单、无创伤性、费用低等特点其中以多层螺旋CT血管造影术为代表性，具有较高的分辨率可获得冠脉的解剖学结构，已被多数患者所接受[13-14]。而128排256层螺旋CT用于心脏冠状动脉成像以来，由于其扫描速度更快、时间和空间分辨率更高、图像更为清晰等特点，日益受到学界的重视和关注[15-16]。相关研究显示，通过对冠心病患者进行256层螺旋CT检查，并以CAG检查为对照，发现其可较好地显示冠脉狭窄情况，提示其可作为冠心病筛查的可靠方法[17]。

本研究通过给予NSTEMI患者128排256层螺旋CT血管造影术检查，并以CAG为对照，结果显示以CAG为对照，CT血管造影术评估NSTEMI冠脉狭窄的敏感度、特异度、准确度分别为98.51%、94.44%、98.03%，此结果与Randhawa、关韶峰等人[18-19]研究基本一致，表明该检查方法对NSTEMI的冠脉狭窄具有良好的评估价值。这可能是由于本研究的血管造影术检查中，应用的是128排256层螺旋CT，其能够清晰显示左冠状动脉的主干、前降支、回旋支和右冠状动脉等情况，为评估冠脉狭窄提供重要的参考依据，从而能够准确评估冠脉狭窄的发生。此外，本研究中，CAG和CT血管造影术评估NSTEMI轻度、中度、重度冠脉狭窄时，具有良好的的相关性，提示128排256层螺旋CT血管造影术能够有效评估NSTEMI冠脉狭窄的危险程度，进一步说明了该检查方法对NSTEMI病情的评估价值。这可能是由于在128排256层螺旋CT血管造影术中，其球管转速加快，扫描层厚更薄、旋转速度更快、探测器宽度更宽，能够在短时间内完成对心脏冠脉的扫描、获得清晰的三维立体冠脉图像、减少伪影，能够细节地清晰地显示各冠脉的病变情况(如血管内斑块、冠脉狭窄程度等)，从而能够有效评估NSTEMI的冠脉狭窄的危险程度。但在本研究中，仍有多例患者出现误诊、漏诊，这可能是由于128排256层螺旋CT血管造影术在评估NSTEMI病情时，受到了患者呼吸和心率不齐、造影剂延迟时间选择等因素的影响[20]，导致图像出现伪影而影响诊断；因此，在检查前应做好患者检查配合的工作，并掌握好造影剂注射及扫描检查的时机，对出现伪影且难以明确评估时，应重新检查或改用CAG检查，以进一步明确评估NSTEMI的病情。

综上所述，128排256层螺旋CT血管造影术可有效评估NSTEMI的冠脉狭窄及其危险程度，可作为一种早期评估NSTEMI病情的无创、简易、准确筛查方法，值得临床作进一步推广。