中国商业医疗保险中道德风险的防范

摘 要：作为中国医疗保障体系中的重要组成部分，商业医疗保险中普遍存在的道德风险问题成为阻碍其健康发展的重要因素。本文基于商业医疗保险所涉及的三个利益主体的立场，探讨中国商业医疗保险中道德风险的防范对策。

关键词：商业医疗保险；道德风险；防范对策

商业医疗保险是中国医疗保障体系的重要组成部分，对于有效满足消费者的健康需求，提高人们的日常生活水平，起着至关重要的作用。但是事实上，中国商业保险公司医疗保险业务的经营并不十分理想。商业保险公司的风险防范、控制能力很薄弱，使得一般保险公司的赔付率远远超过了70%的临界点，有的公司的医疗保险业务甚至处于亏损状态。商业医疗的发展面临种种难题，很大一部分原因是因为商业医疗保险中普遍存在的道德风险问题，这严重制约着商业医疗保险的健康、稳定、持续发展。

道德风险是保险领域普遍存在的一种现象，在医疗保险中表现尤其突出。商业医疗保险具有其他保险险种所不具有的独特性，即市场中存在三个供需主体：医疗服务的需求方——被保险人；医疗服务的供给方——医疗机构以及医疗服务的第三方——商业保险公司。此外，商业医疗保险具有高度的专业性、技术性，对保险从业人员的专业要求较高。而商业保险公司作为医疗费用的支付者，通常情况下却处于整个医疗服务提供的过程之外，使得保险公司处于信息劣势的被动地位。并且，目前医疗费用的过快增长除了有收入增加、人口老龄化趋势加剧等原因外，道德风险也是导致目前医疗费用过快增长的显著原因之一，严重制约着中国商业医疗保险的健康发展，因此，为了缓解商业保险公司的尴尬境地，满足投保人日益增长且多样化的健康需求，增加保险公司经营商业医疗保险业务的积极性，研究中国商业医疗保险市场中道德风险的防范就具有极其重要的现实意义。

本文将从这三个利益主体出发，来探讨中国商业医疗保险中道德风险的防范对策。

一、医疗服务需求方道德风险的防范

医疗服务的需求方，即商业医疗保险的被保险人或者投保人（医疗保险的被保险人与投保人通常情况下为同一人）。要降低由被保险人引发的道德风险，应该增加被保险人为实施道德风险所付出的成本，以及减少保险公司检查被保险人行为的管理成本，这样才能提高保险公司的检查效率，降低被保险人骗取额外赔偿金的概率，降低由于信息不对称所产生的种种弊端。

而要达到这一效果，最有用的措施就是实习费用分担机制。费用分担机制实际上是对医疗保险责任的重新分配，即让被保险人与保险公司共同承担医疗费用，将被保险人的利益与保险公司的利益紧密联系在一起，如果被保险人过度使用医疗资源，那么被保险人自己也将要承担一部分由此产生的超额医疗费用，使被保险人产生必要的成本意识，从而约束被保险人的行动，有效避免被保险人方面道德风险的产生。费用分担机制包括设置起付线、最高限额、共保条款等。

（一）设计共保条款

共保条款，即一旦保险事故发生，保险公司只承担一定比例的赔偿金，其中由被保险人承担的比例称为共保比例。如果共保比例越大，那么被保险人承担的医疗费用越多，实施道德风险所支付的成本就越大，保险公司支付的赔偿金额就越少。但是共保比例并不是越大越好，如果 超过了被保险人的支付能力，那么就会降低投保人购买保险的积极性，保险公司的保费收入也会减少。

国际上，商业保险公司一般承担医疗费用的75%——80%，被保险人的自负比例一般为20%——25%。共保比例能够有效地防范道德风险的发生，抑制医疗费用的过快增长，因此，设置共保条款是费用分担机制中使用的最为普遍的一种形式。

例如，在泰康学生团体疾病住院医疗保险特约条款中，就设置了共保条款。特约条款规定：自本特约生效起九十日后或自续保之日起，被保险人因疾病住院治疗的本人支付的治疗费用，本公司在保险单所列明保险金额的限额内分档按（治疗费用×本公司给付比例）累进计算给付医疗保险金。

（二）多种方式的混合使用

除了设置共保条款以外，免赔额、最高限额、起付线、定额分担等也属于费用分担机制的形式。在实际生活中，可以将几种方式结合起来使用，达到被保险人与商业保险公司利益的双赢，效用会更好。

例如，生命人寿保险有限公司的生命附加团体门诊急诊医疗保险B款/C款就将共保比例与免赔额以及最高限额结合起来使用。该条款规定：若被保险人因意外伤害事故或在本合同生效之日起30日后（续保不受此限）因疾病，在医院进行门诊或急诊治疗，本公司将根据被保险人发生的医疗费用，按照约定的免赔额、给付比例以及给付限额给付门诊急诊医疗保险金。日免赔额可选择0、50、100、150、200、350、400、450、500元；日限额可选择100、200、250、300、400和500元；给付比例可选择50%、55%、60%、65%、70%、75%、80%、85%、90%、95%和100%。

二、医疗服务供给方道德风险的防范

医疗服务的供给方，即对被保险人提供医疗服务的医疗机构，目前在中国，主要是与商业保险公司有协议关系的定点医院及医疗机构。目前，作为盈利机构的医院常常把医疗服务的供给量作为增加医院经济收入的主要法宝，二者之间成正相关关系。但是，医疗机构除了关注自身的经济收入，还应该顾全到自身社会信誉以及承担的社会责任，这些都能决定医疗机构自身效用的高低。因此，要缓解保险公司信息不对称的尴尬境地，应该弱化医疗服务供给量对于医疗机构自身效用的重要性。

（一）分离医疗服务与药品的经营

近15年来，中国的药品收入在平均每所医院的业务收入中的比重都高达40%以上，即医院的業务收入几乎有一半都来源于药品收入。要解决这一“灰色地带”，就应该分离医疗服务与药品的经营，即将药品经营从医疗机构中分离出去，实行外部化经营管理。要么实行医院开处方，由药店售药，被保险人直接去药店买药的制度；要么通过提高保险公司自身的管理水平，将药品经营内部化。这样一来，就限制了医疗机构通过开“大处方”、不合理用药来获取高额利益的动机。但是也应注意到，实行医药经营分离之后可能会降低医疗机构提供医疗服务的积极性，这可以通过适当提高医疗服务的价格或者增加财政投入来解决，以保证医疗服务的高质量和合理性。

目前中国国内已有试点城市在实行医药经营分离，如北京。北京于2012年7月先后在5家医院开始试点。据2013年1月得出的监测数据显示，来这5家试点医院进行就诊的患者，其负担较医改前有明显降低。其中，门诊医保患者次均药费从307元降低到202元；门诊医保患者自付费用从196元下降到98元；住院医保患者自付费用从5092元下降到4371元。北京市医院管理局党委书记、局长封国生则认为“医药分开改革推动了医院管理体制、运行机制和医疗服务模式的深层次变革，促进了医院逐步回归公益性。”

（二）限制医疗资源的过度供给

在目前就医的过程中，经常出现一些不必要地使用大型、昂贵医疗器材进行身体检查的情况，造成医疗资源的过度供给，应该对这一现象采取限制性举措。可以尝试由保险公司出资购买部分医疗设备和医疗器材，再交由医疗机构进行使用，保险公司制定合理的收费标准以及使用规范细则。这样一来，就可以弱化医疗服务供给量与医疗机构自身效用之间的直接联系，也可以抑制由医疗资源的过度供给所造成的不必要的浪费，防范由医疗机构方面产生的道德风险。

三、医疗服务第三方道德风险的防范

医疗服务第三方，即商业保险公司。被保险人骗取额外保费的概率、医疗机构诱导需求的概率以及医患合谋的概率都与商业保险公司的检查成本及检查效率有关系，即商业保险公司的检查成本越低，检查效率越高，那么被保险人和医疗机构实施道德风险的概率就越低。因此，提高商业保险公司的专业技术水平是根本出路，此外，加强医保合作也是情理之中。

（一）建立专业的商业健康保险公司

目前，我国国内主要的寿险公司都是选择以创立事业部的模式来承担医疗保险业务。2002年12月保监会下发了《关于加快健康保险发展的指导意见》，明确提出健康保险专业化发展的思路。之后，为了推动商业医疗保险的健康发展，2004年，中国保监会批准人保健康、平安健康、昆仑健康、正华健康（2010年变身为“中融人寿”）、阳光健康（后改名为“福瑞德”，2010年被安邦保险股份有限公司收购，并更名为“和谐健康”）等5家专业健康保险公司筹建。其中，人保健康于2005年4月8日正式开业。

人保健康将“健康保障+健康管理”的全新经营模式引入中国的医疗保险市场。除此之外，人保健康通过建立风险、利益分担机制，尝试着与医疗机构、社会健康管理机构建立深层次的合作关系，共同提供健康管理服务。具体体现在：人保健康上海分公司于2006年3月16日与复旦大学附属中山医院、上海市第五人民医院等 9 家医院，以及上海复旦医院管理有限公司在浦东举行了战略合作签约仪式。这次签约有着重大的意义，即标志着人保健康北京、深圳、青岛、昆明、上海等5 家分公司，先后与当地 45 家医院签订了战略合作协议。人保健康从信息共享、技术支持、健康服务、经营协议四个层面进行考虑，搭建完善的医疗网络合作平台；尽力开展让医疗机构共享经济利润的合作项目，稳定医保合作的关系，并且能够扩大合作的广度与深度。

因此，实践证明，这些专业健康保险公司的成立是成功的，还能够为医疗服务的供给者与医疗资金的供给者之间的合作模式提供启发。虽然在中国目前的实际情况下，健康保险事业部或者子公司还是主要的组织形式，但是，只要条件成熟，就应该鼓励成立专业的商业健康保险公司，与人寿保险的经营相分离，其可以是商业保险公司独资成立，也可以是或由商业保险公司与外资公司合资成立。

（二）探索深层次医保合作的新模式

医疗机构与保险公司之间的合作应该持久而稳定。目前，中国医保合作主要是通过选择定点医院进行合作，还需要探索深层次的医保合作方式。

1、商业保险公司与定点医院签订风险利益分担协议

商业保险公司可以与定点医院签订风险利益分担协议，使得医疗机构与商业保险公司共同承担医疗费用风险，同时共同分享额外收益，有利于医院合理配置医疗资源，防范道德风险。比如2006年下半年，人保健康上海分公司与上海曲阳医院签订了医生外派战略合作协议。该协议规定：在收取的保费中扣除一些运营管理费用之后，剩下的部分为净风险保费。如果在本保险年度中，保险赔付额小于净风险保费，那么剩余部分称为盈余，由保险公司与医院按照约定比例进行分配；反之，如果本保险年度中赔付额大于净风险保费，那么超过的部分称为亏损，由双方按照约定比例进行承担。这种协议实际上就是对保险公司与医院的风险、利益进行了一次重新分配，在一定程度上防范了道德风险。

2、发展商业医疗保险的纵向一体化模式

要改变目前商业保险公司独自承担医疗费用风险的现状，就应该将医疗机构也纳入到道德风险控制的机制中来，而不是保险公司孤军作战，最好的方法是将医疗服务的提供与资金供给统一起来，即使医疗服务的供给者同时成为医疗费用的承担者。

可以将保险资本与医疗资本进行合并重组，使保险公司与医疗服务的供给者合二为一，实行商业医疗保险的纵向一体化的经营模式，进行深层次的医保合作，这种模式使医疗机构承担了部分风险，并且医疗机构与商业保险公司的目标就能够最大限度地达成一致，有效地缓解信息不对称的尴尬境地，防范商业医疗保险市场中的道德风险。同时，医疗服务与医疗保险的一体化，也为保险资金的运用提供了新的投资渠道和收益方式。

参考文献：

[1] 黄枫，甘犁.《医疗保险中的道德风险研究——基于微观数据的分析》[J].《金融研究》，2012（5）.

[2] 刘冬姣.《保险市场信息传递行为与规范》[J].《经济纵横》，2002（8）.

[3] 李良軍，杨一先，陈滔等.《商业医疗保险与基本医疗保险的衔接的研究》[J].《保险研究》，1999（8）.

[4] 李学志，侯可华.论我国商业健康保险之专业化经营[J].社科纵横，2008（6）。

[5] 苏圣杰.《健康管理与商业健康保险道德风险防范》[J].《中国金融》，2004（2）。

作者简介：谭迪，女，（1988—），湖北洪湖人，中南财经政法大学金融学院博士研究生，武汉学院讲师，研究方向：保险市场。