延安地区儿童急性下呼吸道感染病原菌检测分析

贾鲲鹏,薛峥峰,薛继红

(1延安大学附属医院儿科,延安 716000;2西北妇女儿童医院儿科;*通讯作者,E-mail:315341515@qq.com)

呼吸道疾病是儿科的常见病及多发病,每年儿科门诊及住院患儿中呼吸道疾病位居第一,严重威胁儿童的健康[1]。在我国,儿童急性下呼吸道感染住院的患儿占儿科的1/4-2/3[2]。目前细菌、病毒仍是呼吸道感染的主要病原体,发达国家以病毒为主,发展中国家仍以细菌为主。治疗方法主要是经验选用广谱抗生素,但其在带来明显临床疗效的同时,也导致部分细菌发生耐药现象,甚至出现超级细菌。因此明确本地区呼吸道感染病原体的种类及动态变化,对临床指导抗菌药物的应用具有极为重要的意义。本研究收集了2015-09～2017-09在延安大学附属医院儿科住院的急性下呼吸道感染患儿资料,通过呼吸道细菌病原检测及对抗生素的体外药物敏感试验,了解儿童急性下呼吸道感染病原菌的构成情况和常见致病菌对抗生素的耐药情况,以期指导本地区临床合理使用抗生素,减少耐药菌产生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015-09～2017-09在延安大学附属医院儿科住院的急性下呼吸道感染患儿980例,诊断标准符合诸福棠《实用儿科学》第八版[3]。其中男性461例,女519例,年龄2月-13岁(≤1岁326例,1-3岁341例,3-6岁188例,>6岁125例)。980例患儿中支气管炎244例(24.90%)、支气管肺炎396例(40.41%)、哮喘合并支气管感染39例(3.98%)、喘息性支气管炎117例(11.94%)、毛细支气管炎184例(18.78%)。

1.2 抗生素使用情况

全部患儿入院初均采集痰培养,同时经验性使用抗生素,效果不理想的,待痰培养结果回报后依据药敏结果换用敏感抗生素治疗,抗生素主要为第二、三代头孢菌素类。其中使用广谱青霉素酶抑制剂的有213例(21.73%),第三代头孢菌素类476例(48.57%),第三代头孢酶抑制剂194例(19.80%),其他类抗生素包括阿奇霉素、红霉素、美罗培南、万古霉素、氨曲南共97例(9.90%),其中714例(72.86%)患儿使用抗生素时间超过5 d,平均7.9 d。

1.3 检测方法

所有患儿入院当日留取呼吸道分泌物,留取标本前常规用生理盐水拭子清洁鼻腔和口腔,将无菌吸痰管由鼻腔或口腔插入至声门以下,启动负压吸引器吸取呼吸道分泌物1-2 ml,立即注入无菌试管,1 h内送本院微生物室做细菌培养及体外药敏测试。试验药物的选择、具体操作方法和结果判读均采用美国临床实验室标准化协会的标准进行。

1.4 统计学分析

数据统计采用SPSS17.0软件进行处理,率的比较采用χ2检验,P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 病原菌检出及分布

痰培养标本数980份,阳性标本数561份,阳性标本检出率为57.24%。检出阳性菌株653株,含同一份痰标本培养出一种以上致病菌,革兰阴性菌371株(56.81%),以大肠埃希菌为主(占21.44%);革兰阳性菌282株(43.19%),以金黄色葡萄球菌为主(占15.31%)(见表1)。

2.2 不同年份主要病原菌检出情况比较

2015年痰培养标本数381份,阳性标本数236份,检出阳性菌株263株;2016年痰培养标本数312份,阳性标本数141份,检出阳性菌株168株,2017年痰培养标本数287份,阳性标本数184份,检出阳性菌株222株。从2015年到2017年,革兰阴性菌大肠埃希菌构成比逐年增加,革兰阳性菌金黄色葡萄球菌构成比逐年降低,而肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、鲍曼不动杆菌、肺炎链球菌及无乳链球菌构成比3年变化不大(见表2)。

表1 3年来病原菌检出和分布情况 株(%)Table 1 Detection and distribution of different pathogen in three years strains(%)

2.3 三年来病原菌药敏情况

三年来病原菌耐药结果显示:革兰阴性菌对亚胺培南、美罗培南最敏感,对氨苄西林耐药率最高;革兰阳性菌对利奈唑胺及万古霉素最敏感,对青霉素耐药率最高(见表3,4)。

表2 不同年份主要病原菌检出情况比较Table 2 Changes of main pathogens in different years

表3 2015-2017年革兰阴性菌耐药情况比较 株(%)Table 3 Changes of drug resistance rate of Gram-negative bacteria in 2015-2017 stains(%)

耐药率(%)=耐药株数/总株数×100%

3 讨论

儿童由于呼吸系统发育不成熟,免疫功能相对低下,而代谢功能又相对旺盛,需氧量高,因此极易发生呼吸道感染[4,5]。目前临床治疗主要是应用抗生素,但是近年我国抗生素滥用情况比较严重,导致细菌耐药率逐年增加,一些正常的生理菌群在特殊条件下也成为致病菌。研究发现儿童呼吸道感染的病原谱也在发生变化,个别病原体的阳性率呈逐渐上升的趋势[6],这些均增加了儿科医师的用药难度[7]。因此,定期了解本地区儿童急性下呼吸道感染病原菌的分布特点及耐药情况,对指导临床合理选用抗生素具有重要参考价值。

本研究结果显示患儿痰培养阳性标本检出率为57.24%,与既往研究报道30%-40%之间有差异,可能与地域、气候以及各医院微生物室的检测水平和培养条件有关[8]。其中革兰阴性菌371株(56.81%),革兰阳性菌282株(43.19%),与既往研究报道的下呼吸道感染病原菌以革兰阴性菌为主相一致[9]。三年来8种主要病原菌检出结果显示,主要革兰阴性菌大肠埃希菌检出率呈逐年升高趋势,主要革兰阳性菌金黄色葡萄球菌检出率呈逐年降低的趋势,而其他主要病原菌肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、鲍曼不动杆菌及无乳链球菌检出率无明显变化。考虑与近年来抗生素的广泛使用(尤其是头孢二三代),致使条件致病菌转变为主要感染病原菌有关。主要革兰阴性菌检出率呈逐年增高趋势,可能与广泛抗生素的使用导致耐药现象日益严重有关,其耐药机制主要是超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrum beta-lactamases,ESBLs)的产生,ESBLs主要通过以下途径发挥作用:灭活β内酰胺酶,使抗生素失效;与抗生素结合靶位发生改变,使抗生素作用下降;使细菌膜通透性发生改变,抗生素不能或很少进入细菌体内到达作用靶位。

表42015-2017年革兰阳性菌耐药情况比较株(%)
Table4ChangesofdrugresistancerateofGram-positivebacteriain2015-2017strains(%)

抗菌药物金黄色葡萄球菌(n=100)肺炎链球菌(n=79)无乳链球菌(n=32)耐药株数耐药率(%)耐药株数耐药率(%)耐药株数耐药率(%)替加环素00 0000 克林霉素5757.0079100.002578.12环丙沙星55.0045.0626.25红霉素5757.0079100.002681.25呋喃妥因002936.711650.00庆大霉素22.004253.161443.75左旋氧氟沙星0056.332681.25利奈唑烷000000莫西沙星33.0033.8026.25苯唑西林9898.006987.343196.88青霉素G8989.0079100.002784.38利福平006177.22721.88复方新诺明1212.005063.291340.63四环素1616.007392.411753.13万古霉素000000

耐药率(%)=耐药株数/总株数×100%

药敏试验结果显示,革兰阴性菌对亚胺培南、美罗培南最敏感,可能与碳青霉烯类抗生素独特的结构有关,这类抗生素的内酰胺环比较小,非常容易通过细菌的微蛋白通道,另外,它还有一个保证内酰胺环不被水解的特异性侧链,因而保持了最低抑菌浓度,同时又保证了其对产菌株的高抗菌活性。对头孢四代、阿米卡星、庆大霉素、呋喃妥因、妥布霉素及他唑巴坦较敏感,而对青霉素类及头孢一二三代均呈现不同程度耐药,其中对氨苄西林耐药率最高;革兰阳性菌对利奈唑胺、万古霉素最敏感,对沙星类较敏感,对青霉素类、大环内酯类总体耐药,其中对苯唑西林及青霉素耐药率最高。对于耐药率>75%的,建议临床暂停该类药物应用,耐药率>50%的,建议参照药敏试验结果用药,耐药率>30%的,临床应用要慎重考虑。

革兰阴性菌和革兰阳性菌药敏结果均显示对青霉素类耐药明显高于其他药物,进一步提示临床治疗需根据药敏结果选用抗生素。虽有结果显示对阿米卡星、沙星类敏感,但因阿米卡星是氨基糖苷类,可对儿童造成不可逆的耳毒性及肝肾毒性[10],沙星类系喹诺酮类抗生素,可对儿童软骨组织、骨骼及生长发育造成影响[11],因此临床应用受到一定限制。

总之,对于儿童下呼吸道感染应尽快明确病原学特点,根据病原学结果选用敏感抗生素,减少耐药菌株的产生,同时能够提高临床疗效,缩短住院日,减少患儿家庭经济负担。