中西医结合治疗重症肺炎气虚痰阻型临床观察

吕雪莹，王修平，石一杰，黎小满，单浩洪

（广东省广州市增城区中医医院重症医学科，广东 广州 511300）

本研究用中西医结合方法治疗重症肺炎气虚痰阻证效果较好，总结如下。

1 临床资料

共60例，均为本院2016年5月至2017年11月住院患者，随机分为两组各30例。对照组男20例、女10例，平均年龄（66.07±13.81）岁，病程1～16天、平均（14.1±0.4）天，合并高血压病5例、心脏病4例、慢性阻塞性肺疾病10例、支气管扩张2例、糖尿病3例、脑血管疾病6例。试验组男21例、女9例，平均年龄（67.45±12.72）岁，病程1～15天、平均（13.0±1.3）天，合并高血压病6例、心脏病4例、慢性阻塞性肺疾病9例、支气管扩张1例、糖尿病3例、脑血管疾病7例。两组性别、年龄、病情、病程比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

西医诊断标准参照美国胸科学会和感染病学会共同制定的指南（2007年版）［1］，须符合1条主要标准或3条次要标准方可诊断重症肺炎。主要标准：①需要气管插管接呼吸机辅助通气；②出现感染性休克，须使用升压药物维持血压。次要标准：①呼吸频率（R）≥30次/min；②氧合指数（PaO2/FiO2）≤250；③病情进展，复查胸部CT/X线胸片示多肺段浸润；④出现定向障碍或意识欠清；⑤血尿素氮（BUN）≥7.14mmol/L；⑥白细胞（WBC）在（10.0～20.0）×109/L，中性粒细胞在80%以上；⑦血小板（Plt）＜100×109/L；⑧体温（T）39℃～40℃；⑨血压低，须进行液体复苏。

中医证候诊断标准参考田德禄主编的《中医内科学》（2002年）的气虚证、痰湿证而制定［2］。

排除年龄18岁以下或80岁以上，孕产妇，对本试验药物有过敏史，精神障碍者，自身免疫性疾病，不属气虚痰浊症者，体温小于36℃，白细胞减少症（WBC＜4×109/L）。

2 治疗方法

两组均用抗感染、降体温、液体复苏及一般对症支持等常规治疗，治疗过程中若出现休克或严重呼吸衰竭则予升压药或呼吸机辅助通气。抗感染用头孢哌酮钠舒巴坦钠（汕头金石粉针剂有限公司，H20065097）3.0g，静脉滴注，q8d；左氧氟沙星（华润双鹤药业股份有限公司，H19980192）0.6g，静脉滴注，qd。待痰培养结果回复后及时更改药敏药物治疗。连服7天。

试验组加用益气化痰法。药用黄芪20g，瓜蒌皮、桔梗、陈皮、紫菀、款冬花各10g，人参、白术各9g，柴胡、升麻、甘草各6g，当归5g。每剂加水500mL，煎后取药汁200mL，口服或鼻饲，每日1剂，饭后服，连服7天。

3 观察指标

主要临床症状及体征。参照《中药新药临床研究指导原则》而制定。通过对患者咳嗽、咯痰、喘息、发热、胸痛、肺部啰音等情况的记录，建立重症肺炎临床症状、体征分级量化表，采用4分制计分，分数的高低表示病情的危重程度。病症记分内容包括咳嗽（轻：白天间断咳；中：白天咳嗽或见夜里偶咳；重：昼夜频咳）、咯痰量（轻：昼夜咯痰10～50mL；中：昼夜咯痰50～100mL；重：昼夜咯痰100mL以上；）、痰液性质（轻：稀薄，色白；中：黏稠，色白；重：黏稠，色黄；）、咯痰难易程度（轻：易；中：难；重：较难；）、喘息（轻：偶发；中：喘息日夜可见；重：喘息不能平卧；）、胸痛（轻：轻微；中：明显，可忍；重：胸痛影响呼吸、咳嗽；）、胃纳（轻：食欲减退，食量未减；中：不欲食，尚能进食，食欲稍减；重：无食欲，食量减少1/3以上；）、发热（轻：37.5℃≤T＜38℃；中：38℃≤T＜39℃；重：T≥39℃；）、哮鸣音（轻：偶闻或于咳嗽、深呼吸时；中：散在；重：满布；）、湿啰音（轻：偶闻或于咳嗽、深呼吸时；中：双肺底可闻及；重：满布；），各项病症“无”记1分，“轻”记2分，“中”记3分，“重”记4分。

降钙素原（PCT）。血清降钙素原测定使用免疫荧光分析法，试剂盒来源于法国生物梅里埃公司。检测时取患者清晨空腹静脉血2 mL放于EDTAK2管，3000 r/min离心10min，取上层血清保存于-20℃冰箱内待测，4h内对标本进行检测，时间约需20min。

血清可溶性髓系细胞触发受体-1（sTREM-1）。血清sTREM-1测定使用ELISA法，试剂盒来源于韩国Koma生物科技公司。检测时取患者清晨空腹静脉血2 mL置放于EDTAK2管，3000 r/min离心3min，取上层血清保存于-20℃冰箱中待检，严格按照说明书进行检测。

治疗前后每份研究病例均进行血常规、二便常规、肝功能、心电图检查，并进行安全性分级，治疗途中随时记录病情及药物不良反应。

用SPSS19.0软件分析，计量资料以（±s）表示、用t检验，计数资料用（%）表示、用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 疗效标准

参考《中药新药临床研究指导原则》［3］。显效：临床症状消失，呼吸平稳，退热时间在40h之内，PCT、sTREM-1水平值明显降低。有效：临床症状改善，呼吸音减轻，退热时间在40～60h内，PCT、sTREM-1水平值有降低趋势。无效：临床症状无改善，超过60h体温不降，甚至升高，PCT、sTREM-1水平值未降低甚至升高。

5 治疗结果

两组退热时间及白细胞计数情况比较。治疗前试验组平均体温为（39.72±0.90）℃，对照组平均体温为（39.63±0.67）℃，两组比较无统计学差异（t=0.371，P=0.712）。治疗后试验组退热时间为（43.80±18.10）h，对照组退热时间为（68.25±21.19）h，两组比较差异有统计学意义（t=-4.804，P＜0.05）。

治疗前试验组平均白细胞计数为（14.72±0.50）×109/L，对照组平均白细胞计数为（14.23±0.63）×109/L，两组比较差异无统计学意义（t=0.533，P=0.798）。治疗后试验组平均白细胞计数为（7.92±1.10）×109/L，对照组平均白细胞计数为（9.34±0.7）×109/L，两组比较差异有统计学意义（t=-5.124，P＜0.05）。

两组治疗前后临床证候积分见表1。

表1 两组治疗前后临床证候积分 （分，±s）

表1 两组治疗前后临床证候积分 （分，±s）

?组别 例 治疗前积分 治疗后积分 组内治疗前后 组间治疗后t P t P试验组 30 25.13±2.86 7.80±5.53 16.293 0.000-3.146 0.003对照组 30 25.10±2.93 12.50±6.03 12.205 0.000

两组临床疗效比较见表2。

表2 两组临床疗效比较 例（%）

两组治疗前后PCT、sTREM-1指标比较见表3。

表3 两组治疗前后PCT、sTREM-1指标比较 （±s）

表3 两组治疗前后PCT、sTREM-1指标比较 （±s）

项目 组别 例 治疗前 治疗后 组内治疗前后 组间治疗后t P t P PCT（mg/L）试验组 30 16.23±11.610.76±0.66 7.424 0.000-2.045 0.045对照组 30 16.34±12.731.14±0.77 6.748 0.000 sTREM-1（ng/L）试验组 30 94.84±22.1648.22±10.29 14.586 0.000-6.005 0.000对照组 30 96.10±22.6968.46±15.32 11.047 0.000

试验组在治疗期间未发现不良反应事件，对照组在治疗期间共2例分别出现腹泻、纳差，经对症治疗缓解。两组治疗前后行血常规、二便常规、肝功能、心电图检查均未见明显变化。

6 讨 论

重症肺炎依据患病环境不同可分为重症医院获得性肺炎（SHAP）及重症社区获得性肺炎（SCAP），它是呼吸系统的急危重症之一，病情发展迅猛，很快出现呼吸衰竭，病死率极高。有资料表明SHAP的病死率可高达70%［4］，而SCAP患者的病死率也可高达50%［5］。

目前重症肺炎的发病机制仍未完全清楚，有研究认为炎性因子介导的炎症反应在重症肺炎的转归中起着重要作用，促炎因子与抑炎因子的失衡可以使病情加重［6］。Ding S［7］等也认为重症肺炎病情的发展可能与相对过激的炎症反应有关。降钙素原（PCT）作为降钙素的前体，由116个氨基酸组成，一般在感染后3～4h内开始出现升高，6～24h可出现升高，半衰期长达25～30h。BALCI C等［8］的研究表明PCT跟重症肺炎感染的严重程度息息相关。近年来，可溶性髓系细胞触发受体-1（简称sTREM-1）也成为一种新型炎症感染指标。Gibot等［9］在2004 年首次报道了sTREM-1在肺炎临床诊断中的相关性，结果表明在支气管肺泡灌洗液中sTREM-1水平≥5 pg/mL可诊断肺炎，其敏感度高达98%，特异度也达90%。程兴梅等［10］研究表明，重症肺炎存活组患者血清sTREM-1的水平持续降低，而死亡组患者持续升高，提示sTREM-1可能是一种促炎因子，其变化趋势可以判断患者的病情及预后。

重症肺炎属中医“痰饮”、“喘证”、“咳嗽”等范畴。正气虚弱正是老年发生重症肺炎的病理基础，也是其肺炎不易康复的重要因素。治疗应扶正气以固本。益气化痰法以补为主，兼以化痰，用补中益气汤为主，合用紫菀、款冬花、瓜蒌皮、桔梗而成。补中益气汤源于《脾胃论》，功效升阳举陷，甘温除热，再加入化痰止咳之品，共奏扶正固本、化痰止咳之功。药理研究表明，黄芪多糖能发挥不同的免疫调节活性，通过抑制脂多糖引发的TNF-α、IL-8 的产生，可用于炎症的治疗［11］。紫菀、款冬花为止咳化痰的常用药对，瓜蒌皮、桔梗宣肺宽胸，全方扶正而不恋邪，祛邪而不伤正。

西医治疗联合益气化痰法治疗重症肺炎气虚痰阻型，具有不良反应少、退热时间早、临床疗效高等优点，而相关炎症指标如PCT、sTREM-1均较治疗前明显下降。