直接前入路与后外侧入路全髋关节置换术的近期临床效果对比*

倪喆 尚希福吴科荣 唐国霖 罗正亮 陈敏

（安徽省立医院骨科关节外科，合肥 230001）

全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）能够有效改善髋关节疾病患者的髋关节功能，提高患者的生活质量，是治疗髋关节疾病的重要方式[1-3]。THA可以通过前侧入路、前外侧入路、后外侧入路和直接外侧入路等多种手术入路方式完成，但其临床效果存在一定差异[4-6]。直接前入路是全髋关节置换的一种重要入路，但由于其学习曲线较长，不同医师对其临床效果的评价并不相同[7-13]。为了探究直接前入路THA后近期的临床效果，本研究回顾分析了我院骨科200例侧卧位直接前入路与后外侧入路全髋关节置换患者的病历资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：需行THA治疗者；单侧THA者；认知功能正常，能够配合完成相关研究或调查者；知情同意参与研究者。排除标准：合并严重心、肝和肾等疾病者；有既往THA手术史者；其他不宜纳入研究的情况。所有患者均采用LINK公司的全陶关节假体。

根据上述纳入排除标准，按时间顺序，依次抽取2015年6月至2016年12月在我院骨科分别采用直接前方入路和后外侧入路行THA的两组病历资料，每组100例。两组患者的性别组成、年龄段、体重指数和病情等一般资料方面相比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

所有手术均由同一组手术医师完成，分别采用两种不同入路的手术方式。两种手术方式均不需要特殊的手术器械及手术床。

直接前方入路组：患者行直接前方入路THA。患者取侧卧位（图1A），消毒后，自髂前上棘外下2 cm处做8～10 cm的切口（图1B、图1C），通过Hueter间隙进入关节囊，并将关节囊“U”形切开暴露髋臼，用髋臼锉打磨髋臼至松质骨面有血液渗出时试模，调整角度后安装臼杯、内衬。患肢后伸、外旋，通过单勾进行辅助，在股骨近端各插直骨撬和90°骨撬各1枚。再次暴露股骨近端，使用髓腔锉将髓腔扩至合适大小后，将股骨柄假体插入，安装股骨头假体。将髋关节复位，检查假体稳定性和屈伸活动状况，留置引流管后将关节腔关闭，并将20 ml 10%的氨甲环酸经引流管注入关节腔，逐层缝合。

后外侧入路组：患者行后外侧入路THA。与直接前方入路组类似，患者麻醉成功后同样取侧卧位，以大转子为中心点，在髋关节后外侧做10 cm左右的切口。切开髂胫束至大转子下方，将大转子钝性剥离后，将臀大肌和髂胫束牵开，内旋、屈曲患肢使外旋肌群暴露出来，并将其切断。钝性分离并切开关节囊，将后外侧关节囊部分切除，股骨颈截骨，将股骨头取出。用髋臼锉打磨髋臼至松质骨面有血液渗出时试模，调整角度后安装臼杯、内衬。患肢内旋、屈曲，脚底向上，使用髓腔锉将髓腔扩至合适大小后，将股骨柄假体插入，安装股骨头假体。将髋关节复位，检查假体稳定性和屈伸活动状况，留置引流管后将关节腔关闭，并将20 ml 10%的氨甲环酸经引流管注入关节腔，逐层缝合。

1.3 观察指标

观察两组患者的手术时间、术中出血量、切口长度、下床活动时间和住院时间、术后髋臼前倾角、髋臼外展角、平均髋臼假体直径、术后1个月Harris髋关节功能评分、并发症发生率及术后1个月生活质量情况。Harris髋关节功能评分通过Harris量表获得，生活质量通过SF-36生活质量量表获得。

1.4 统计学分析

采用SAS 9.1.3软件进行统计学分析；计量资料结果用均数±标准差的形式表示，以t检验法进行组间差异比较；计数资料以（%）表示，组间以χ2法进行比较。

2 结果

2.1 两组患者的一般手术情况

直接前方入路组患者的手术时间、术中出血量、下床活动时间和住院时间均显著短（少）于后外侧入路组（P＜0.05）；而两组的切口长度相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者的临床效果

两组患者的髋臼前倾角、髋臼外展角、平均髋臼假体直径及Harris评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

2.3 两组患者并发症情况

图1 直接前方入路组患者侧卧位（A），手术切口和切口示意图（B、C）

表1 两组患者的一般手术情况和临床效果比较（n=100,±s）

表1 两组患者的一般手术情况和临床效果比较（n=100,±s）

注：与后外侧入路组相比，★P＜0.05

Harris评分（分）89.3±6.7 88.9±6.3分组直接前方入路组后外侧入路组手术时间（min）24.8±3.9★36.6±3.5术中出血量（ml）62.6±7.9★126.7±8.7切口长度（cm）8.3±1.5 8.5±1.2下床活动时间（h）19.4±3.4★31.3±4.5住院时间（d）3.0±1.1★6.2±1.4髋臼前倾角（°）20.1±3.8 20.5±4.5髋臼外展角（°）37.8±5.2 37.6±5.5髋臼假体直径（mm）31.2±3.6 32.3±4.6

表2 两组患者并发症发生情况（n=100）

两组患者术后关节脱位、血肿、股骨距骨折、股外侧皮神经损伤、大转子滑囊炎及并发症总发生率相比，差异均无统计学意义（P＞0.05，表2）。后外侧入路组出现2例脱位，术后及时翻修，调整髋臼角度，未发生再脱位。血肿患者（每组各2例）术后休息，减少活动，血肿可自行吸收。骨折患者减少患肢负重，术后随访骨折愈合，髋关节功能良好。股外侧皮神经损伤的患者留有大腿外侧局部皮肤的麻木，无功能障碍。大转子滑囊炎患者未于特殊处理，患者症状于术后1个月自行消失。

2.4 两组患者的生活质量状况

两组患者术前SF-36量表各维度评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；而直接前方入路组术后SF-36量表各维度评分均显著高于后外侧入路组，差异有统计学意义（P＜0.05）；同时，两组患者术后SF-36量表各维度评分均显著高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

THA是临床上治疗髋臼肿瘤、股骨头肿瘤、股骨颈骨折、股骨头坏死及髋关节骨关节炎等疾病的常用方法。虽然THA已经日臻成熟，然而术后诸如关节脱位、外展肌功能不良和双下肢不等长等并发症时常出现，严重影响了手术效果和患者术后生活质量[14,15]。THA有多种手术入路方式，不同入路的临床效果存在一定差异[4-6]。后外侧入路是临床上常用的手术入路，但该法常损伤外旋肌、后方臀大肌和关节囊，导致术后关节脱位的发生率较高[16,17]。直接前入路THA是在Smith-Peterson入路的基础上演变来的，该法通过阔筋膜张肌间、缝匠肌间隙进入，保留了髋臼后侧软组织的完整性，避免了对外展肌群的损害[18，19]。

经典的直接前方入路THA时，患者平卧位，而本研究则采用侧卧位，其优点是使用普通手术床即可完成手术，不需专门的手术床，更适合基层医院开展；对于大多数习惯后外侧入路的术者，这种体位在处理髋臼方面的习惯不变并能够使髋臼的显露更加清晰，一定程度上减少了学习曲线；侧卧位较平卧位，股骨侧肌肉不挤向切口，助手能够更加方便灵活的使股骨后伸内收外旋，解决了平卧位股骨侧显露困难的问题。同时我们采用切开阔筋膜张肌表面筋膜进入间隙，不暴露股外侧皮神经，大大降低了其损伤的可能。

表3 两组患者术后1个月的生活质量状况比较

直接前方入路的适应证和禁忌证目前并无统一的标准，一般认为肥胖，股骨颈较短，肌肉强壮的患者手术相对比较困难[20]。而股骨侧的暴露是每个医师最棘手的问题，显露欠佳可能造成扩髓时大转子的骨折，穿孔，假体位置不良等。Lee等[15]报道了2.3%股骨骨折的发生率，并认为股骨骨折多是由于股骨端暴露困难，而本研究中采用的侧卧位直接前方入路能很好地解决这一问题。

在临床效果上，直接前入路的髋臼前倾角、髋臼外展角、股骨头假体直径及Harris评分、切口长度与后外侧入路相比无明显差异，而手术时间、下床活动时间和住院时间明显短于后外侧入路，这与段瑞行等[19]的研究结果基本一致。直接前入路术后关节脱位、血肿、股骨距骨折、股外侧皮神经损伤、大转子滑囊炎及并发症总发生率与后外侧入路相比也无显著差异，这与史成富等[21]的研究结果一致。同时，本研究发现，直接前入路和后外侧入路患者治疗后的SF-36生活质量自评量表中的生理机能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、精力、社会功能、情感职能和精神健康8个维度评分均高于治疗前，且治疗后，直接前入路组的评分明显高于后外侧入路组，说明直接前入路全髋关节置换对患者康复更为有利，可以更为有效地提高患者术后的生活质量，这与本研究中直接前入路切口较短、下床活动时间和出院时间也较短的结论是一致的。

综上所述，直接前入路与后外侧入路全髋关节置换相比，可以明显缩短患者下床活动时间和住院时间，对于提高患者生活质量具有重要意义，虽然其学习曲线较长，而一旦手术医师熟练掌握，会明显提升临床疗效，故值得在临床推广使用。