分离手术结合三维适形调强放疗治疗骶骨复发、难治肿瘤的回顾性研究*

杨毅钟佳 郭卫**杨荣利汤小东姬涛陈忠岩梁海杰

（1.北京大学人民医院骨与软组织肿瘤治疗中心，北京 100044；2.云南省西双版纳傣族自治州人民医院骨科，云南西双版纳 666100）

骶尾部原发恶性肿瘤主要有脊索瘤、软骨肉瘤和尤文肉瘤等[1]，治疗方法包括外科手术和放疗两种策略。达到广泛边界的外科手术可获得最好的局部控制率[2]，但严重的骶神经功能损失会造成患者术后大小便和性功能障碍[3]。近年来随着三维适形调强放疗（intensity modulated radiotherapy，IMRT）、立体定向放疗（stereotactic radiosurgery，SRS）和质子重离子放 疗（proton and heavy ion irradiations）技 术 的 发展[4-6]，部分骶尾部肿瘤可以得到有效的局部控制，但由于骶骨特殊的解剖位置，大剂量的放疗可能会造成直肠、乙状结肠的继发性损伤。

Bilsky等[7]在2013年提出了“分离手术”的概念，并发表了分离手术联合立体定向放疗治疗脊柱转移癌的文章。这一方法结合了放疗和手术的优势，既提高了肿瘤的局部控制率，也改善了患者的功能。在这一治疗理念的启发下，我们设计了通过“分离手术”次全切除骶骨肿瘤后辅以三维适形调强放疗的治疗策略。本文对12例接受此治疗方法的患者进行回顾性研究，分析这一方法的有效性和安全性。

1 方法

1.1 纳入标准

作为回顾性队列研究，入组患者需满足以下条件：①复发难治骶骨恶性肿瘤（反复复发、肿瘤巨大、广泛侵犯周围肌肉、累及高位骶神经等）；②既往骶骨未接受任何放射治疗；③局部软组织条件可以实现正常覆盖；④预期生存期大于1年；⑤患者对保留骶神经意愿强烈，拒绝接受全骶骨切除术。在接受治疗前均通过医院肿瘤伦理委员会讨论，向患者或家属充分告知治疗相关信息，并签署知情同意书。

1.2 一般资料

12例复发难治的骶骨肿瘤患者纳入本研究，入组时间2015年1月至2016年9月，年龄15～75岁，平均52.5岁，中位年龄60.5岁；男10例，女2例。病理诊断：脊索瘤7例、软骨肉瘤3例（Ⅱ级软骨肉瘤2例，间叶型软骨肉瘤1例）、尤文肉瘤1例、恶性外周神经鞘瘤1例。复发病例7例、初治病例5例。患者详细情况见表1。

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备：治疗前均有明确穿刺或切开活检的病理结果。1例尤文肉瘤患者术前接受两个疗程阿霉素、长春新碱、环磷酰胺、足叶乙甙及异环磷酰胺（VAC-IE）的序贯化疗。术前三天开始肠道准备（少渣半流食、口服甲硝唑、术前晚清洁灌肠）。术前行常规全麻准备。巨大肿瘤术前行选择性髂内动脉栓塞。

1.3.2 体位、手术入路及麻醉：患者接受全身麻醉后留置低位腹主动脉球囊以备术中临时阻断减少术中出血，俯卧位单纯后路“L”或倒“Y”字切口。

1.3.3 手术操作：从骶骨边缘或在肿瘤软组织肿块以外掀起皮瓣，游离牵起骶脊肌后能显露骶尾骨背面，切断骶结节韧带和骶棘韧带并于骶前间隙处填塞纱布，将直肠推向前方。骶骨下部充分显露后分离保留双侧S2神经根，根据肿瘤部位和体积尽可能保留一侧S3神经根，将骶骨近侧截断完成切除术。根据骶髂关节破坏程度决定是否应用椎弓根螺钉系统恢复腰骶连续性。

在手术过程中，低位骶骨肿瘤实现广泛外科边界切除；高位骶骨肿瘤由于骶神经的限制，边界为囊内或边缘切除。

皮肤软组织扩张器（上海威宁整形制品有限公司，规格：150 ml）内注入庆大霉素生理盐水80～100 ml，置于骶骨肿瘤切除后的残腔内，将直肠推向前方，以远离需要照射的高位骶骨、梨状肌、竖脊肌和臀大肌等结构。术野留置引流，关闭伤口。

1.4 术后放疗

术后三维适形调强放疗需在6周内开始，根据原发肿瘤类型决定放疗剂量。

1.5 随访

对于纳入研究的患者，收集以下资料：①基本资料：年龄，性别；②病理资料；③治疗前后所有影像资料，包括X线、CT、MR等；④术中出血量、手术时间、术后并发症和放疗后并发症；⑤术后肿瘤学预后随访结果；⑥术后骶神经功能随访结果（采用北京大学人民医院骶神经功能评分[3]评估大小便、性功能、感觉运动等）。以放疗结束为随访开始时间，末次随访时间为2017年12月。局部控制率进行Kaplan-Meier分析。分析采用SPSS 22.0软件。

2 结果

全部患者均接受保留部分骶神经的次全骶骨切除术，边缘切除2例，囊内切除10例。5例保留双侧骶2神经根，4例保留单侧骶3神经根，3例保留双侧骶3神经根。12例手术平均术中出血1125 ml，手术时间125.8 min。无围手术期死亡病例。术后1例患者出现骶尾部伤口皮缘坏死，经清创缝合后伤口愈合。此外，1例患者完成上述分离术后，局部出现深部感染，行清创引流术，并于术中取出皮肤扩张器，术后伤口愈合，该病例予以剔除，未计入本组随访。

术后患者均于6周内接受IMRT治疗，根据原发肿瘤类型决定放疗剂量：尤文肉瘤46 Gy（23次），间叶型软骨肉瘤60 Gy（30次），恶性外周神经鞘瘤66 Gy（33次），脊索瘤和Ⅱ级软骨肉瘤66～74 Gy（33～37次）。2例患者放疗后出现伤口并发症，1例行清创引流术，1例行臀肌皮瓣转移，术中取出皮肤扩张器，术后伤口愈合。所有患者未见放射性直肠损伤。

随访时间12～35个月（平均23.8个月）。随访期内1例尤文肉瘤患者死于肿瘤局部复发和肺转移灶进展，另1例脊索瘤患者出现局部复发，局部复发率16.7%（2/12）。Kaplan-Meier分析累积2年局部控制率为80%（图1）。患者术后骶神经功能基本保留，无感觉和运动障碍；全部患者均无需长期留置尿管，个别患者存在间歇性排尿障碍：包括尿潴留（2例）和张力性尿失禁（1例）；全部患者直肠括约肌功能良好，无大便失禁，但普遍存在较严重的便秘现象（10例）。骶神经功能评分[3]平均为22.7分。

典型病例的影像学资料见图2至图4。

3 讨论

本中心790例骶骨原发肿瘤流行病学统计显示[1]，最常见的骶骨恶性肿瘤病理类型依次为：脊索瘤（193例）、软骨肉瘤（49例）、尤文肉瘤/PNET（28例）、骨肉瘤（26例）、恶性外周神经鞘瘤（19例）。无论是恶性程度较低的脊索瘤和软骨肉瘤，还是高度恶性的尤文肉瘤、骨肉瘤和恶性外周神经鞘瘤，如果能够达到广泛的外科手术边界，就可获得良好的局部控制率[2,8]，但全骶骨切除后严重的骶神经功能损失会造成患者大小便和性功能障碍[3]。

图1 Kaplan-Meier局部控制率曲线

图2 病例1，男，60岁，骶骨脊索瘤

常规光子放疗很早就应用于骶骨尤文肉瘤的治疗[9]，但对于脊索瘤和软骨肉瘤等低度恶性来说，大量研究证实低于60 Gy的普通放疗的局部控制率非常不理想，局部复发率高达50%～100%，5年疾病无进展率不足25%[10-12]。近年来随着新技术的发展，很多骶尾部肿瘤得到了有效的局部控制。有研究显示[4]，IMRT治疗可将骶骨脊索瘤2年的局部控制率提高到55%。另一项研究显示[5]，脊柱骶骨脊索瘤接受SRS治疗后，2年疾病无进展率高达95%。质子放疗的疗效更加显著，有研究显示[13]，质子放疗对骶骨脊索瘤平均7年以上的局部控制率高达90%以上。但以下因素制约了这一技术的推广和实施：①骶骨肿瘤发现时体积巨大，脊索瘤和软骨肉瘤等低度恶性肿瘤达到治疗效果往往需要65～74 Gy的超大剂量放疗；②骶骨解剖位置特殊，低位骶骨前方紧邻直肠，大剂量的放疗可能会造成直肠、乙状结肠的继发损伤[14,15]；③SRS和质子重离子放疗对设备要求很高，昂贵的治疗费用在中国难于普及。

Bilsky等[16]在2010年报道了21例接受后路减压联合单次大剂量SRS的脊柱转移癌病例，放疗剂量为18～24 Gy，肿瘤局部控制率81%。随后Bilsky等[7]在2013年提出了“分离手术”的概念。在这一治疗理念的启发下，我们设计了通过“分离手术”次全切除骶骨肿瘤后辅以三维适形调强放疗的治疗策略，旨在通过这一方法同时实现以下三个目标：①提高骶骨肿瘤局部控制率；②尽可能保留更多的骶神经，改善患者术后二便功能；③降低骶尾部放疗后常见的放射性直肠损伤。

3.1 局部控制率

“分离手术”+IMRT的治疗策略充分发挥外科手术和放疗的优势，低位骶骨通过外科手术达到相对广泛的外科边界，尔后应用皮肤软组织扩张器将直肠推向前方，避免了后续放疗造成的损伤。高位骶神经在“分离手术”中得以保留，局部的肿瘤控制更多的依赖于后续大剂量IMRT。本组病例中58.3%（7/12）为复发病例，但平均随访2年的局部控制率达到80%，优于常规放疗和普通IMRT，接近SRS和质子重离子放疗的疗效[4,5,10,13]。本组复发的2例患者中，1例尤文肉瘤患者术后肺转移灶进展，并出现肿瘤全身骨髓浸润，更换化疗方案无效，死于全身多器官衰竭；另一例脊索瘤患者曾于外院行手术治疗，臀肌、梨状肌和竖脊肌内肿瘤广泛种植转移，“分离手术”+IMRT治疗后高位骶骨肿瘤控制满意，复发出现于直肠侧方和前方，考虑与前次手术污染有关，目前口服伊马替尼，带瘤存活。

图3 病例2，男，53岁，骶骨脊索瘤

图4 病例8，男，43岁，全身多发骨软骨瘤病，骶骨Ⅱ级软骨肉瘤复发

3.2 安全性

放射性肠炎是盆腔放疗后常见并发症，发生率5%～20%，与放疗辐照剂量正相关[15]。本研究中皮肤软组织扩张器的应用最大限度地避免了放疗导致的直肠损伤，本组全部患者未出现任何放射性肠炎症状，这一结果同样优于常规放疗和普通IMRT，接近SRS和质子重离子技术对放疗野的控制[17]。本组病例中最常见的并发症为伤口相关问题，术后2例患者出现伤口愈合延迟，1例出现深部感染将水囊取出（已剔除出本研究），1例浅表皮缘坏死经清创缝合好转。植入水囊为一较大的异物，可能造成伤口并发症增加，因此应做到：①水囊内充填庆大霉素生理盐水，关闭伤口前甲硝唑盐水浸泡伤口；②术中留置多根引流管充分引流；③术后抗生素使用2周；④术后加强伤口管理。值得一提的是，水囊植入后，骶尾部残腔缩小，术后有压迫止血的效果，同时脑脊液漏发生率也较低。

超大剂量的放疗可能造成伤口的二次损伤，本组中2例患者在放疗结束后出现伤口破溃，1例行清创引流术，1例行臀肌皮瓣转移，术中取出皮肤扩张器，术后伤口愈合。放疗后水囊周围形成纤维包裹，即使出现切口破溃合并感染也非常局限，如局部皮肤条件尚可，可单纯清创引流，如皮肤放疗损伤严重，需行皮瓣转移。

3.3 骶神经功能

完整切除肿瘤还是保留骶神经是骶骨手术过程中医生和患者最艰难的抉择。骶骨肿瘤整块切除虽然可以降低复发率，但严重的骶神经功能缺失会造成患者大小便和性功能功能障碍，如术中牺牲S1神经根，患者术后往往疼痛剧烈，并伴有不同程度的运动功能受损[3,18]。本术式保留了至少双侧S2神经根，部分病例甚至保留了双侧S3神经根，因此术后直肠膀胱功能得以基本保留。在IMRT的保护下，保留骶神经并没有造成过高的局部复发率。

综上所述，分离手术次全切除骶骨肿瘤后应用皮肤扩张器水囊将放疗野与直肠加以隔离，术后接受IMRT，这一方法可有效降低骶骨复发难治性肿瘤的术后复发率和放射性肠炎等相关并发症。手术和放疗后的伤口护理至关重要。由于术中最大限度的保留了骶神经，术后患者二便功能远优于全骶骨切除患者。确切疗效尚有待通过大宗对照研究和长期随访证实。