自体髂骨移植融合在桡骨远端骨巨细胞瘤手术治疗中的应用

王涛 郝林 张清 鱼锋 杨发军 李远 牛晓辉

（北京积水潭医院骨肿瘤科，北京 100035）

骨巨细胞瘤是一种具有局部侵袭性的中间型肿瘤，好发于骨端近干骺端部位，少数可有转移[1]。桡骨远端是骨巨细胞瘤的第三好发部位[2]，其周边的解剖复杂、缺乏软组织覆盖。CampanacciⅠ和Ⅱ级可行刮除植骨或骨水泥填充，Ⅲ级更常见且更具侵袭性，具有较高的复发风险，因此更倾向于广泛切除和重建[3]。重建材料多种多样，自体骨重建最为常见，包括带或不带血管蒂腓骨近端、带或不带血管蒂髂骨骨块、尺骨移位等[4-8]，异体骨应用也有报道[9]。重建方式大致可分为关节融合术和关节成形术两大类。

本文通过临床、影像学评价不带血管蒂自体髂骨骨块腕关节融合手术的骨愈合性、切除有效性、并发症和功能结果，阐述该种手术技术在桡骨远端骨巨细胞瘤治疗中的临床应用结果。

1 材料与方法

北京积水潭医院骨肿瘤科2005年1月至2016年12月共收治桡骨远端骨巨细胞瘤患者91例，其中76例（84%，76/91）行肿瘤段切除后不带血管蒂自体髂骨骨块腕关节融合手术。手术适应证为CampanacciⅢ级、预计截骨长度≤8 cm。纳入本组的病例有1年以上随访记录，共52例（66%，52/76）。

本组病例中，男27例，女25例，年龄15～68岁，平均29岁；原发病例36例，复发病例（均为外院刮除植骨术后复发）16例。

本组所有患者均行术前影像检查，包括前臂含腕关节和手的正侧位X线片、骨盆正位X线片、腕部CT、胸部CT以及腕部MRI（图1A、图1B）。所有病例术前均行病理学检查（穿刺或切开活检）。

手术均采用腕背侧切口入路，切除边界至少为边缘切除，取不带血管蒂自体对侧髂骨骨块，以接骨板螺钉固定桡骨干远端、自体髂骨骨块、近排腕骨和第3掌骨，修复长度4～9 cm，平均6.3 cm（图1C）。术后予前臂带腕关节石膏或支具外固定，直至影像学出现骨愈合为止，但并不限制前臂旋转和手指屈伸功能锻炼。

本组患者随访12～151个月，平均48个月。随访内容包括临床、影像学和功能评价。随访周期为术后第1年每3月1次，第2～5年每6月1次，5年以后每年1次。影像学评价包括前臂含腕关节和手的X线片正侧位（用于骨愈合和骨内复发评估，图1D）、手术部位B超（用于局部软组织复发评估）以及胸片正侧位（必要时行胸部CT，用于肺转移灶评估）。功能评价包括双侧握力测量（%，患侧/健侧握力比）、前臂旋转活动度测量（旋前和旋后度数之和）、MSTS评分（1987版：0～30分，分值越高、功能越好[10]；1993版：0～100%，百分比越高、功能越好[11]）、DASH评分（0～100分，分值越低、功能越好）[12]。功能评价以随访记录中数值最佳者为准，有并发症的以并发症发生前的最佳功能为准。

图1 患者，男，24岁，右桡骨远端骨巨细胞瘤

2 结果

本组患者术后远端接骨端愈合时间3～14个月，平均5个月；近端愈合时间4～20个月，平均9个月。8例出现近端接骨端延迟愈合或不愈合，均再次手术植骨。未出现远端延迟愈合或不愈合的病例。

本组中6例（11.5%，6/52）出现局部复发，均为复发病例，我院初治病例中未见局部复发，平均复发时间为15.3个月。其中4例为软组织复发，均行再次手术切除，未出现再复发。2例出现骨内复发，其中1例为术后3个月骨内复发，行二次切除、临时间隔物重建后6个月软组织复发，再行软组织肿物切除后，未再复发；另1例为术后11个月骨内复发，行二次切除、尺骨中置后，未再复发，但同期出现肺转移并最终死亡（术后56个月）。另有2例术后出现肺转移，未做治疗且仍存活。

本组中13例患者（25%，13/52）因手术并发症而需要再次手术。8例出现近端截骨端未愈合前接骨板断裂，7例更换了接骨板并接受了植骨手术，术后近端接骨端愈合、未再出现接骨板失效，另有1例拒绝手术。2例出现接骨板断裂，但接骨端已愈合，仅更换接骨板，未再出现接骨板失效。1例出现接骨板松动，但接骨端已愈合，仅取出接骨板。1例仅有近端接骨端不愈合而没有接骨板失效，仅行植骨术而后近端接骨端愈合。另1例因移植的髂骨骨块骨折而再次手术。所有病例均未出现伤口并发症和髂骨取骨部位并发症。

本组病例功能评价方面，患侧/健侧握力比平均值为57%（10%～99%），平均前臂总旋转度为116°（20°～160°），MSTS-1987评分平均值为29分（25～30分），MSTS-1993评分平均值为96%（83%～100%），DASH评分平均值为9分（0～24分）。

3 讨论

桡骨远端骨巨细胞瘤切除术后的重建方式和重建材料多种多样[4-9,13,14]。我们选择不带血管蒂自体髂骨骨块腕关节融合的原因在于供体骨块取用方便、结构坚固、愈合牢靠，同时腕关节的融合也避免了下尺桡关节和桡腕关节的术后不稳定和关节退变问题。这种重建方法之前鲜有报道[4]，我们发现此方法接骨端愈合率高，局部复发发生率较低（且复发几乎均发生于刮除术后的复发病例），术后功能包括DASH评分和MSTS评分都很好。

本组病例早期内固定时只能应用重建接骨板也是接骨板断裂、影响接骨端愈合的一个主要原因，之后更换为更加坚固的锁定接骨板后，此种情况明显减少。因此坚强内固定与早期接骨端骨愈合是相辅相成的关键因素。

骨巨细胞瘤位于骨端的特点使得截除肿瘤段的长度通常不必很长，这就使得应用髂骨大块骨块进行腕关节融合成为优选。当然，也有学者倾向于带血管蒂腓骨近端用于重建，其优点在于快速骨愈合、可以同时修复皮肤和软组织缺损以及移植物的坚强耐用[4,5]。对于预计截骨长度＞8 cm的病例，我们也倾向于应用带或不带血管蒂腓骨近端进行腕关节融合重建。另一方面，髂骨骨块的采取易于操作，极少出现供体部位并发症，如局部顽固性疼痛、疝等[16]，同时还可以再取用松质骨用于接骨端植骨，从而进一步提高骨端愈合率、缩短愈合时间。而腓骨近端的取用，无论是带或不带血管蒂，手术操作都有一定难度，且术后可能出现因损伤腓总神经而发生足下垂，切除腓骨近端而发生踝关节不稳定和外翻畸形等[17,18]。

本组病例局部复发率为11.5%，与其他切除手术的报道类似[19]。而据文献报道，桡骨远端骨巨细胞瘤囊内刮除的复发率可高达31%[20,21]。本组中复发病例均为曾行刮除植骨手术的CampanacciⅢ级病例。因此，我们认为对于桡骨远端CampanacciⅢ级骨巨细胞瘤，边缘以上边界的整块切除是更为适宜的治疗方式，拥有令人满意的较低复发风险。

本组病例手术并发症发生率约为25%，绝大多数与接骨端的延迟愈合或不愈合有关，即接骨端不愈合导致内固定折断，这也与其他切除肿瘤的报道的手术并发症发生率近似[4,14,15]。而移植骨骨折和单纯的内固定失效则比较少见。需要格外注意的是，避免取骨部位污染造成的肿瘤种植[22]，我们推荐两组医师操作、器械分开、对侧取骨，这些都可有效消除直接污染的危险。

尽可能恢复腕关节功能是手术切除肿瘤后的首要目标。本组病例的术后功能状况与多数文献报道类似，总体结果满意[4,7]。虽然由于融合的原因损失了腕关节的灵活性，但也保留了下尺桡关节的稳定，从而保留了前臂的旋转功能，弥补了腕关节灵活性损失给整体前臂功能带来的负面作用，而且使得腕关节更加稳定、无痛、有力，利于患者的功能恢复，可以满足一般生活和工作需求，这一点也通过良好的握力恢复和上肢功能较高的评分得以体现。在Clark⁃son等[4]的研究中，自体髂骨骨块重建和带血管蒂腓骨重建的两组病例功能结果并无差异，作者解释为术后功能的“天花板效应”。本组病例似乎也印证了这一点。

桡骨远端骨巨细胞瘤整块切除并应用自体不带血管蒂髂骨骨块腕关节融合在肿瘤局部控制和术后功能方面都达到了很好的结果。虽然本组病例研究也有一些不足：回顾性研究、样本量较小、近三分之一的失随访率以及没有与其他重建方式进行对比等，但此手术技术操作简便、骨愈合率高、并发症率低，可作为桡骨远端CampanacciⅢ级骨巨细胞瘤治疗的一种理想选择。