经皮脊柱内镜腰椎髓核摘除术治疗高度移位型腰椎间盘突出症的入路选择与短期临床疗效*

晏怡果 齐蔚霖 薛静波 欧阳智华 李学林 王程 胡文凯 王文军

（南华大学附属第一医院脊柱外科，湖南衡阳 421001）

随着微创技术的发展，经皮脊柱内镜腰椎髓核摘除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD）技术日趋成熟，经椎间孔入路及经椎板间入路PELD已经在治疗各种类型的腰椎间盘突出症（lum⁃bar disc herniation,LDH）中得到了应用并且临床疗效良好[1-3]。有国内外学者逐步将PELD应用于高度移位型LDH，保证手术疗效的同时进一步降低了手术创伤[4,5]。我科自2012年9月开始将PELD经椎间孔或椎板间入路应用于高度移位型LDH并取得良好疗效。本研究拟探讨PELD治疗高度移位型LDH的可行性与安全性，分析术后近期疗效；探讨该术式入路的选择策略，分析各入路的技术要点与优缺点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年9月至2017年6月采用PELD治疗高度移位型LDH患者19例，男10例，女9例；年龄34～69岁，平均48岁。

病例纳入标准：①根据Choid的定义[6]确诊为高度移位型LDH的患者，伴有腰背部或臀部疼痛，合并单下肢或双下肢坐骨神经痛；②保守治疗3个月以上效果差或症状反复发作；③术前Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）＞30%；④术前疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）腰痛及腿痛均＞3分；⑤CT、MRI、腰椎过伸过屈位X线片示无腰椎失稳的影像学表现。病例排除标准：①椎间盘膨出、突出或轻度脱出；②椎间盘突出责任节段大于1个；③影像学提示有腰椎失稳。

责任部位节段均为单节段，L3/4 1例（尾侧）、L4/5 11例（头侧3例，尾侧8例）、L5/S1 7例（头侧2例，尾侧5例）。术前X线片显示无明显腰椎失稳；CT均示责任节段神经根受压移位、硬膜囊受压变形；MRI示责任节段椎间盘Pfirrmann分级Ⅱ～Ⅲ级。

1.2 手术方法

1.2.1 经椎间孔入路：该方法一般适用于L4/5及以上间隙髓核脱出向上或向下移位、L5/S1向下移位者。患者取患侧朝上卧位，健侧腰部垫高。在X线透视下，用克氏针体表定位平行目标椎间隙的体表投影线及经关节突关节的安全线，两条线的交点即为关节突关节的体表投影位置，就是穿刺的目标位置。穿刺点位于后正中线旁开8～14 cm，根据髓核向头侧或尾侧移位来确定穿刺进针点与椎间隙平面间的距离。常规消毒铺巾。1%利多卡因20 ml进行局部浸润麻醉，麻醉包括皮肤、皮下筋膜、关节突关节及椎管内硬膜外。穿刺前确定目标位置，在C型臂X线机透视下用18G穿刺针穿刺定位，导丝置换穿刺针后于穿刺点做一大小约7 mm切口，逐级置入扩张套筒，依次使用3～4级环锯进行椎间孔扩大成型，该过程在C型臂X线机的反复透视下进行。最后置入工作通道并再次C型臂透视确认工作通道位于目标位置，此时置入椎间孔镜。镜下采用一次性双极射频手术刀头止血彻底后，确定镜下解剖结构如上关节突、目标椎间盘。在视频影像系统辅助下沿椎间孔切除关节突黄韧带。镜下用髓核钳取出压迫神经根的髓核组织，然后适当摘除椎间盘内的退变髓核组织，确认神经根明显松弛后双极射频止血，行纤维环成型。退出工作管道，切口缝合1针，无菌小敷贴覆盖包扎。

1.2.2 经椎板间隙入路：该入路理论上适用于所有节段各种类型的髓核脱出移位，但在L5/S1优势更加明显。患者俯卧位，腹部悬空。采用连续硬膜外麻醉。X线垂直透视定位L5/S1椎板间隙，根据髓核向头侧或尾侧移位来确定穿刺点。常规消毒、铺巾。在棘突旁约1 cm处切开皮肤约7 mm，置入扩张导杆，随后置入工作管道。C型臂X线机透视确定工作管道位置正确。连接内镜、镜下双极射频和术中生理盐水灌洗接口，在镜下髓核钳清除椎板间隙处的软组织，显露椎板间隙处黄韧带。镜下蓝钳咬除黄韧带，显露硬脊膜及神经根。双极射频钝性分离硬脊膜与后纵韧带，将工作管道尖端旋转至硬脊膜与神经根之间或肩上，镜下髓核钳摘除硬脊膜与神经根间的髓核组织，松解神经根腋下区域。双极射频止血后适当退出工作管道，检查有无髓核组织残留，再次双极射频止血。退出工作管道，切口缝合1针，无菌小敷贴覆盖包扎。

1.3 术后处理及随访

术后卧床休息2 h后佩戴软腰围下床活动，1个月内避免弯腰、负重，避免蹲厕。并指导患者在床上行腰背肌功能锻炼及直腿抬高锻炼。术后1、3、6、12个月门诊复查，评估VAS腰痛和腿痛评分以及ODI评分。根据MacNab临床评估标准评定疗效。

1.4 统计学分析

采用SPSS 13.0统计软件（SPSS，美国）进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，术前、术后1个月、末次随访时VAS腰痛评分、VAS腿痛评分、ODI的比较采用重复测量资料的方差分析，检验水准α值取双侧0.05。

2 结果

2.1 围手术期一般情况

本组手术时间60～110 min，平均70 min。所有L3/4、L4/5脱出移位患者以及2例L5/S1向下脱出移位患者采用经椎间孔入路，2例L5/S1向上脱出移位患者、3例L5/S1向下脱出移位且高髂嵴患者采用椎板间隙入路。1例患者术后7天腿痛症状再次出现，复查腰椎MRI示手术部位髓核再疝出可能，即予椎间孔镜下经原切口探查翻修，翻修术未见明显髓核再疝出，清除血凝块与部分纤维环，术后患者症状稍缓解，对症处理2周后症状消失，痊愈出院。余18例术中见神经根和硬膜囊减压充分，均未发生感染、神经根损伤等围手术期并发症（图1、图2）。

2.2 疗效评价

19例患者随访6～42个月，平均20.8个月。术后VAS腰痛评分、VAS腿痛评分、ODI均较术前降低，差异有统计学意义。末次随访时与术后1个月时比较差异无统计学意义（表1）。MacNab法疗效评定结果为优14例、良4例、可1例。

3 讨论

根据Choid的定义，高度移位型LDH是指髓核脱出且向上或向下移位，移位范围向上超过上位椎体下终板或向下超过下位椎体上终板一个后缘椎间隙高度的距离[6]。该疾病的临床表现与腰椎管狭窄相似，可发生于各个年龄段，常常会有腰背部、臀部疼痛，症状往往反复发作、缓慢进展，最后造成神经根的压迫，急性大块突出者甚至可以出现马尾神经损伤症状。由于致压物为退变的髓核及纤维环，保守治疗往往效果不佳。手术治疗被认为是高度移位型LDH最主要的治疗方法[7]。

3.1 传统术式治疗高度移位型LDH的优劣

治疗高度移位型LDH的手术方式的选择仍然存在争议。传统的手术方式有单侧或双侧椎板开窗减压、后路腰椎融合（posterior lumbar fusion,PLF）、后路腰椎椎体间融合（posteriorlumbar interbody fusion,PLIF）、经椎间孔腰椎椎体间融合（transforaminal lum⁃bar interbody fusion,TLIF）等。随着脊柱微创外科的发展，有的学者选择腰椎后路显微内镜椎间盘切除术（microendoscopic discectomy,MED）[7]、微创经椎间孔腰椎体间融合术（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MISTLIF）等。腰椎融合手术仅适用于LDH同时合并有腰椎失稳的患者。

传统的后路椎板开窗、半椎板切除摘除髓核是有效的治疗手段，但对远距离髓核脱出移位患者而言减压范围相对偏大，存在手术创伤大、术中出血较多的弊端[6]，容易引起“医源性腰椎失稳”的风险[8]。MED相比较于开放融合术，创伤小、恢复快，对椎间盘远距离脱垂同样适用。相比传统显微镜下开放手术，其在有效完成脱垂髓核摘除的同时对临床疗效具有积极影响[9]。缩短了患者术后住院治疗时间，降低了医疗经济压力，加速了科室患者周转。

3.2 PELD与MED 技术的比较

图1 患者，男，58岁，L4/5高度移位型LDH（向尾侧）。行经椎间孔入路内镜下L4/5髓核摘除术，术后MacNab法疗效为优

图2 患者，男，52岁，L5/S1高度移位型LDH（向头侧）。行经椎板间隙入路内镜下L5/S1髓核摘除术，术后MacNab法疗效为优

表1 术前、术后和末次随访VAS、ODI评分结果（±s）

表1 术前、术后和末次随访VAS、ODI评分结果（±s）

观察指标腰痛VAS评分（分）腿痛VAS评分（分）ODI（%）术前5.2±2.1 7.1±2.4 63.5±10.7术后即刻3.5±1.4 2.9±0.9 20.6±6.8术后6个月2.3±1.1 1.9±0.9 13.5±6.9末次随访2.1±1.1 1.8±0.9 10.8±6.8

PELD逐渐成为了治疗腰椎间盘疾患的一种成熟的微创手术方式[10]。PELD可以分为经椎间孔入路和经椎板间隙入路两类，最初在LDH的治疗上使用较为广泛。随着镜下磨钻动力系统等内镜手术器械的不断改善，PELD在腰椎管狭窄症、胸椎间盘突出症、颈椎病中也得到了应用[12]。与MED相比，两种技术在围手术期并发症上并无差别，但全脊柱内镜手术创伤更小、出血更少、恢复更快[11,12]。PELD经椎板间入路与MED在技术上相比也同样更具有优势[13]。但PELD相比MED技术而言，需要更长的学习曲线，对器械与设备的要求更高；由于目前医保覆盖的限制，患者的医疗费用支出相对更多。Chen的研究发现PELD与MED相比并不具有更好的临床疗效与更高的安全性，但对极外侧突出而言PELD更具优势[14]。因此，PELD技术的远期临床疗效、并发症等需要更长时间、更多单位的随机对照研究进一步证实。

3.3 PELD 治疗高度移位型LD H的优势

PELD在高度移位的患者中也取得了不错的临床结果[15]。对于髓核脱出移位的患者，尤其是高度移位的患者，PELD因其工作通道小，经过精心的入路设计后，内镜下手术能保证减压充分的同时，尽可能保护腰椎的正常结构，避免“医源性的腰椎失稳”。本组研究中，术中在清晰的视野下，能够做到对椎体后缘突出的髓核组织彻底的剔除，并且对神经根的骚扰小，术后患者恢复快。术后与末次随访时VAS腰痛评分、VAS腿痛评分、ODI均较术前降低。术后12个月时腰椎MRI检查结果显示手术节段的椎间盘获得良好的塑形。

3.4 PELD 治疗高度移位型LDH的手术技术

采用PELD治疗治疗高度移位型LDH时难度较高，有一定的学习曲线。手术成功的关键是个性化的术前入路选择与穿刺角度设计。经验总结如下：

术前诊断：术前应仔细阅片，估计脱出移位髓核组织的大小及方向。术前MRI能非常清楚显示髓核的移位情况，如果脱出髓核信号混杂、不连续，说明存在髓核多块多次脱出可能，这给术中彻底摘除脱出髓核增加了困难。MRI或增强MRI有助与神经鞘瘤与脊膜瘤鉴别诊断，同时CT能排除脱出有无钙化。

入路选择：经椎板间隙入路理论上适用于所有节段各种类型的髓核脱出移位，但在L5/S1因为椎板间隙大，优势更加明显。在L4/5及以上节段可能需要较大范围的椎板与黄韧带处理。经椎间孔入路一般适用于L4/5及以上间隙髓核脱出向上或向下移位、L5/S1向下移位者。而L5/S1向头侧移位者不适合采用椎间孔入路。还有学者采用经椎弓根入路或对侧椎间孔入路来完成游离髓核的摘除[16]，这些入路对技术相对要求较高，需谨慎选择。也有学者采用两种入路联合应用或用一种入路作为另一种入路的补救手段，但目前尚未见文献报道。

手术技术：①采用椎间孔入路手术时，在穿刺前需根据髓核向头侧或尾侧移位来确定穿刺方向。穿刺目标位置：对于向尾侧移位的患者要穿刺到上关节突的根部腹侧，而对于向头侧移位的患者而言应穿刺到关节突的尖部。穿刺进针点与椎间隙平面间的距离：向尾侧移位者的穿刺点应比椎间隙平面高4～6 cm；向头侧移位者而言应适当比椎间隙平面低2～4 cm，而L4/5则只能是尽可能靠近髂嵴。必要时可使用镜下环锯或镜下高速磨钻打磨椎弓根上缘与关节突根部腹侧，将工作通道尽量下移；或切除关节突尖部甚至适度打磨上位椎的椎板峡部，将工作通道尽量上移。②采用椎板间隙入路手术时，根据髓核向头侧或尾侧移位来确定穿刺点位于椎间隙平面尾侧或头侧2～3 cm，也是就向头侧移位时通道缘椎板下缘进入椎管，甚至磨除部分上位椎体的椎板下缘，将工作管道置于椎间隙以上；向下移位时可能要去除部分上关节突与椎板上缘以进入椎管并将工作管道置于椎间隙以下。

本组病例近期随访结果证实PELD治疗高度移位型LDH可以达到满意的临床疗效，手术创伤小，并发症少。但由于本研究病例数偏少，随着病例数的增加，可能会产生更多种类的手术并发症。该手术对内镜操作技术要求较高，在获得丰富的临床经验以前需谨慎选择。