锁定加压钩接骨板治疗第5跖骨基底部骨折*

刘建全李文翠 熊建义 赵喆 陈小强 李永胜 王大平

（深圳大学第一附属医院深圳市第二人民医院手足外科，深圳518035）

第5跖骨骨折是足部最常见的骨折，约占跖骨骨折的68%[1]。其中，跖骨近端是第5跖骨骨折最常发生的位置[2]。Lawrence和Botte[3]将第5跖骨近端骨折分为3区：Ⅰ区为跖骨粗隆部撕脱骨折；Ⅱ区为干骺端与骨干交界处骨折，又称Jones骨折；Ⅲ区为近端跖骨干应力骨折。第5跖骨基底部骨折是指Ⅰ区和Ⅱ区骨折。由于第5跖骨基底部与近端跖骨干之间刚好是血供的“分水岭”，骨折时滋养血管容易损伤，因此容易出现延迟愈合或不愈合[4]。保守治疗对于无移位的基底部骨折可取得较好的效果，但存在着骨折延迟愈合、不愈合的风险和恢复周期长的缺点[5]。对于骨折移位超过2 mm或累及第5跖骨近端关节面超过30%的撕脱骨折以及Jones骨折者，多数学者推荐手术治疗[6]。尤其是对于运动员等活动量较大的患者，手术治疗可使其尽早恢复运动状态。目前手术治疗有多种方法，包括张力带、克氏针、螺钉及普通接骨板等，但均存在一定缺陷，尤其是对于粉碎性或骨质疏松性骨折固定效果欠佳[5]，锁定加压钩接骨板是目前采用的一种新的内固定方式[6]。本研究回顾性分析2015年3月至2017年3月采用手术切开复位解剖型锁定加压钩接骨板内固定治疗第5跖骨基底部骨折患者32例，均取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究中患者32例，男19例，女13例；年龄22～70岁，平均（43.2±20.1）岁；左足10例，右足22例；跌倒摔伤17例，交通伤7例，运动扭伤6例，高处坠落伤2例。所有患者均为闭合性骨折，受伤至手术时间1～9 d，平均（3.1±1.8）d。按照Lawrence-Botte分类法[3]：Ⅰ区21例，Ⅱ区11例。

1.2 手术方法

腰硬联合麻醉或全身麻醉下，患者取仰卧位，患侧臀下垫高，大腿根部扎充气止血带。术中取第5跖骨基底背外侧纵形切口，逐层切开，注意保护腓肠神经及腓骨短肌腱。分离显露骨折，直视下清理断端，巾钳钳夹复位，以1枚或多枚1.0 mm克氏针临时固定骨折远近端及粉碎骨块。C型臂X线机透视确认骨折获得解剖复位，关节面恢复平整后，选择特殊设计的第5跖骨基底部解剖型锁定加压钩接骨板（大博公司提供，图1），置于第5跖骨基底部外侧，接骨板近端尖钩抓持住跖骨粗隆部结节，先在滑动孔内以1枚皮质骨螺钉固定接骨板，使其与跖骨基底部充分贴附，再以多枚锁定螺钉固定接骨板。再次透视确认骨折位置良好，去除临时固定克氏针，对部分粉碎骨折块可酌情保留克氏针，冲洗缝合切口，包扎伤口。

1.3 术后处理

术前30 min及术后24 h预防性静滴抗生素，术后无需石膏固定，鼓励患者进行足踝部关节的主动活动，术后第2日鼓励患者扶双拐下地进行患肢免负重活动，术后2周拆线，术后4周复查X线片，根据骨折愈合情况逐渐开始负重行走。

1.4 随访计划及评价标准

术后2、4、8、12周及此后每3个月门诊随访一次，主要评估伤口愈合情况、骨折愈合时间、完全负重时间、功能恢复情况及有无并发症发生。术后2 d、4周及此后每次随访进行X线片检查，直至骨折完全愈合。采用VAS疼痛评分（0～10分，0分为无痛，10分为最痛）和美国足踝外科协会（AOFAS）中足功能评分[7]，对患者术后疗效进行评估。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，数据以均数±标准差表示。

2 结果

32例患者全部获得随访，随访时间为11～24个月，平均（15.3±3.9）个月。患者切口均一期愈合，无感染及皮肤坏死发生。骨折愈合时间为6～20周，平均（8.2±1.8）周。其中2例（6.3%）出现骨折延迟愈合，1例为术后过早下地负重活动，经石膏保护4周后骨折顺利愈合；另1例为下肢动脉粥样硬化症，经血管外科改善循环治疗后骨折逐渐愈合。其余30例患者骨折均顺利愈合。术后无骨折再移位、接骨板松动或断裂、骨折畸形愈合等发生。术后完全下地负重时间5～10周，平均（6.7±1.5）周，术后10～20个月再次手术取出接骨板螺钉。术后12周随访时VAS评分为0～2分，平均（0.6±0.3）分。末次随访时AOFAS中足评分为89～100分，平均（94.2±3.6）分。典型病例见图2。

图1 第5跖骨基底部解剖型锁定加压钩接骨板外观

图2 患者，男，56岁，因不慎摔倒致右足肿胀、疼痛8 d入院，诊断为第5跖骨基底部骨折，应用解剖型锁定加压钩接骨板治疗

3 讨论

3.1 解剖学特点

第5跖骨基底部的肌腱附着和血供特点对不同部位骨折的愈合能力具有重要影响。腓骨短肌腱止于第5跖骨基底粗隆的背外侧，跖腱膜外侧束止于粗隆的跖外侧，第3腓骨肌止于干骺端的背侧[8]。基底干骺端的血供来源于进入粗隆表面的小动脉形成的血管网，骨干的血供则来源于从中间骨干进入骨内的滋养动脉，这就在干骺端和骨干交界处形成一个血供的“分水岭”，从而使该部位骨折发生延迟愈合和不愈合的风险增高[9]。Seyidova等[10]在Lawrence和Botte分类[3]的基础上，通过41具尸体标本对腓骨短肌腱在第5跖骨基底部止点的足印进行研究，发现61%标本的腓骨短肌腱足印均位于Ⅰ区内，并不会延伸至Ⅱ区，因此认为腓骨短肌腱对Ⅰ区内的骨折可能起稳定作用，而对Ⅱ区和Ⅲ区的骨折则是导致不稳定的因素。从而可以解释保守治疗对撕脱骨折可获得较好的临床疗效，而对Jones骨折和骨干骨折则可能发生骨折延迟愈合和不愈合。这可能也是第5跖骨基底部除血液供应以外的另一个解剖学特点。

3.2 受伤机制

第5跖骨基底部骨折以Lawrence和Botte的3区分类法[3]应用最多，不同区域的骨折其受伤机制也不同。有学者认为Ⅰ区骨折是由于足部在跖屈位时被动内翻，同时腓骨短肌腱强力牵拉粗隆结节而造成撕脱骨折[3]。也有学者认为撕脱骨折是由于跖腱膜外侧束对外侧柱的突然牵拉所造成[11]，或者是二者共同牵拉的结果[12]。Ⅱ区Jones骨折是由于在踝关节跖屈时，前足受到强力内收的作用力而造成干骺端与骨干结合处的骨折，并可累及4、5跖骨基底间关节面[9]。此处骨折由于处于血供的“分水岭”，加之附着于Ⅰ区的腓骨短肌腱的牵拉作用，造成骨折延迟愈合和不愈合的发生率较高。

3.3 治疗方法

第5跖骨基底部骨折的治疗包括保守治疗和手术治疗。对于无明显移位的撕脱骨折，多数学者认为保守治疗可获得良好的临床疗效[13]。但也有学者的研究显示，采取保守治疗并不是都能获得满意的愈合，很多保守治疗的患者出现了骨折延迟愈合，或因骨折不愈合而最终需要手术，因此推荐对第5跖骨基底部骨折采取手术治疗[5]。目前，对于骨折移位超过2 mm或累及第5跖骨近端关节面超过30%的撕脱骨折，多数学者推荐手术治疗[14]。Jones骨折采取保守治疗的不愈合发生率可达20.8%，因此对于运动员、骨折移位明显以及骨折不愈合的Jones骨折，也应当采取手术治疗的方法[13]。

第5跖骨基底部骨折的内固定方式有很多，哪种方式的临床疗效最佳尚无定论[5]。钢丝张力带、克氏针固定容易出现固定松动、骨折再移位、皮肤刺激等问题；单纯螺钉固定仅适用于骨折块较大的简单骨折，对粉碎性骨折和骨质疏松性骨折的固定效果差；掌指骨小接骨板固定需术中塑形，近端固定螺钉数量少，对骨折块把持力有限，仅适用于骨折块较大的患者。

3.4 锁定加压钩接骨板的固定优势

近年来，有学者采用尺骨远端锁定加压钩接骨板固定第5跖骨基底部骨折取得良好的治疗效果。Lee等[5]认为尺骨远端锁定加压钩接骨板用于Lawrence和BotteⅠ区和Ⅱ区骨折可获得较高的骨性愈合率和解剖学稳定性，推荐用于第5跖骨基底部粉碎性、骨质疏松性和粗隆部撕脱性骨折的治疗。Kim等[6]和Xie等[15]的研究均显示，尺骨远端锁定加压钩接骨板相比螺钉固定，可使第5跖骨基底部Ⅰ区骨折获得更精确复位，明显缩短骨折的愈合时间。

本研究采用特殊设计的第5跖骨基底部解剖型锁定加压钩接骨板，该接骨板无需术中塑形，可与第5跖骨基底部骨面良好贴附，并可利用接骨板的解剖形状帮助骨折复位。接骨板近端的2个尖钩可紧扣于跖骨基底部的粗隆结节，接骨板中部的滑动孔既可以使用皮质骨螺钉使接骨板与骨面充分贴附，又可通过轻微移动接骨板对骨折端进行加压控制。成角度设计的锁定螺钉可对粉碎性和骨质疏松性骨折起到可靠的支撑和把持作用。本研究中32例患者均获得骨折顺利愈合，平均愈合时间（8.2±1.8）周，末次随访平均AOFAS评分为（94.2±3.6）分，与国外文献报道结果一致[5,6,15]，从而证实解剖型锁定加压钩接骨板对于第5跖骨基底部骨折具有良好的固定效果。

3.5 治疗体会

相关解剖学研究已证实，第5跖骨基底部的外侧面是放置钩接骨板的安全区域，接骨板的置入不会或仅轻微对腓骨短肌腱的附着点造成影响[10]。因此建议术中放置锁定加压钩接骨板时应尽量避免过于靠近背内侧，否则会对腓骨短肌腱的附着点造成影响。对于基底部粉碎性骨折，复位后可先用1枚或多枚1.0 mm克氏针进行临时固定，固定时需注意避开放置接骨板的区域，接骨板置入后如仍有骨折碎块未获得有效固定，可以酌情保留克氏针辅助固定。锁定加压钩接骨板固定术后下地负重活动的时间需根据X线片所示骨折愈合情况而定，不宜小于4周，对于存在下肢血液循环障碍性疾病的患者，应适当延迟下地负重时间，并积极治疗合并症。本研究中2例患者由于上述原因导致骨折延迟愈合，经石膏制动和积极治疗血管疾病后逐渐获得骨折愈合。解剖型锁定钩接骨板并不适用于所有第5跖骨基底部骨折，其主要用于Lawrence和BotteⅠ区移位＞2 mm或累及关节面＞30%的新鲜骨折，以及骨折移位明显和患者活动量较大的Ⅱ区新鲜骨折，尤其对Ⅰ区和Ⅱ区的粉碎性或骨质疏松性骨折具有较好的固定效果。对于移位较小的简单骨折，则更适合保守治疗或闭合复位微创内固定。

综上，应用解剖型锁定加压钩接骨板治疗第5跖骨基底部骨折具有贴附良好、固定可靠、把持力强等优点，可获得满意的临床疗效，是一种值得推荐使用的内固定方式，但应根据骨折类型严格掌握其适应证。