左心室舒张末压指导水化治疗对PCI 造影剂肾病的影响

孔倩雯，方 波，石新木，陈国雄

冠状动脉介入治疗使急性冠状动脉综合征的死亡率明显下降，是近年来心血管疾病治疗的最重要进展。由于介入中应用的含碘造影剂存在一定肾脏毒性，导致的肾损伤不可忽视。造影剂肾病(contrast induced nephropathy,CIN)为应用造影剂后2～3天后出现的急性肾损害[1]。流行病学研究显示，伴高危因素的冠心病患者CIN发生率约为10.00～40.00%[2,3]。CIN的发生使患者住院时间延长，医疗支出增加，且病死率明显上升。因此临床对CIN的防治越来越重视。目前临床上采用水化治疗作为预防CIN重要手段[4]。但具体水化方案中具体的补液方式、水化时间、输液速度仍存在争议[5,6]。我科近年来采用左心室舒张末压(LVEDP)指导的水化方案对水化治疗进行改良，使CIN的发生率进一步降低，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料：2014年1月至2016年1月在我科行冠状动脉介入治疗的患者共207例，其中男124例，女83例。年龄(66.00±8.50)岁。全部研究对象经冠状动脉造影证实存在1支以上狭窄程度大于50%以上。为确保研究对象的造影剂除外干扰因素，按以下标准排除研究对象：(1)慢性肾脏病分期4期和5期；(2)PCI近期急性肾功能衰竭；(3)碘过敏；(4)近期感染性疾病；(5)长期服用免疫抑制剂。采用随机数字生成法将患者分为观察组104例与对照组103例。本研究方案经本院伦理委员会批准，患者已签署知情同意书。

1.2 方法：全部患者均已行冠心病常规治疗，包括抗血小板、调节血糖、调节血脂、降压等。介入术中采用造影剂为碘海醇(扬子江药业集团)，等渗非离子造影剂，用量150～400ml。两组患者自术前6h开始予0.9%氯化钠注射液水化，滴速1ml/(kg·h)，尿量维持在75～125ml/h。术中在冠状动脉介入术前换用5F或6F猪尾巴导管进入左心室，待压力平衡后，取患者深呼气末最大压力确定舒张末压，反复3次取平均值。观察组采用以下方案水化：LVEDP<13mmHg者，予5ml/(kg·h)水化，LVEDP为13～18mmHg者，予3ml/(kg·h)水化，LVEDP<13mmHg者，予1.5ml/(kg·h)。对照组予1.5ml/(kg·h)滴速。两组PCI术后水化时间均为8小时。

1.3 观察指标：(1)CIN发生率：依据CIN定义，将PCI后3d内，血肌酐(SCr)指标升高大于25%或大于44.2μmol/L定义为CIN。(2)肾功能：比较两组患者PCI前24h，造影后72hSCr、肌酐清除率(CCr)水平。(3)随访：随访术后6个月患者是否再发胸痛、心肌梗死、猝死及支架内狭窄。

2 结果

2.1 一般临床资料比较：两组患者在年龄、性别构成比、高血压病、术前SCr、CCr、造影剂用量、术中LVEDP构成比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

2.2 PCI术后SCr、CCr水平比较：术后72小时，对照组SCr高于观察组(P<0.05)，对照组CCr降低明显高于观察组(P<0.01)。72小时后，观察组CIN发生率低于对照组，见表2。

表1 两组一般临床资料比较

表2 两组后SCr、CCr变化比较

注：与观察组比较*P<0.05，**P<0.01

2.3 两组患者PCI术后6个月随访结果比较：出院后对两组患者进行6个月的随访，观察组全因死亡数1例，对照组全因死亡数6例，差异无统计学意义；观察组再心肌梗死及肾功能衰竭、长期肾功能衰竭数较对照组减少；观察组总不良事件发生率低于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 PCI术后6个月不良事件发生率对比[例(%)]

注：与观察组相比较*P<0.05，**P<0.01

3 讨论

随着PCI不断发展，造影剂也不断更新换代。常用造影剂中含碘苯环(3_乙酰_2，4，6_三苯甲酸)，并由最初离子型逐渐更新非离子型为主。渗透压也由高渗逐渐更新为低渗与等渗。然而当前CIN仍为PCI治疗后常见并发症，危害仅次于再狭窄与支架内血栓。临床上虽然采取水化、钙拮抗剂、血管扩张剂等措施来预防CIN，但CIN病例仍在不断增加，在伴高危因素的患者中，CIN发生率达15%～20%。因而CIN仍为冠心病研究中重要课题。

动脉应用造影剂后，血内皮素增加，肾髓质可出现4～6h剧烈收缩，进而引起肾脏灌注水平下降，肾小球滤过率(GFR)降低。此外，含碘造影剂也可对系膜细胞产生直接损害，导致肾小管细胞凋亡[7]。在各种治疗手段中，水化仍为公认最有效的预防手段。通过扩大血浆容量，减少肾素活化和减少一氧化氮，减少活性氧的产生，并通过对比管腔内对比度的稀释来降低造影剂损伤[8，9]。在伴心力衰竭的冠心病患者中，补液量过多可增加患者心脏前负荷，增加死亡率。而在当前的指南中，少有关于补液速率与持续时间的建议[10]。

本文观察组的水化预防CIN补液速率及补液由LVEDP确定。PCI术后6个月，与标准治疗相比，LVEDP指导水化方案在CIN的主要终点事件相对减少，主要不良临床事件相对减少76%。观察组平均接受大约两倍于对照组的0.9%氯化钠注射液的量。持续0.9%氯化钠注射液3或5ml/(kg·h)输注至少5h是目前在CIN预防试验中研究的较高的水化剂量。在长达6个月的随访过程中，LVEDP指导的大剂量水化心力衰竭发生率并不高于接受标准治疗的患者。因此，尽管观察组的扩容比标准水化治疗更激进，本研究表明在LVEDP确保患者不超过心功能允许水化量的情况下，PCI患者可耐受更大容量的水化治疗。

由于案例相对较少，本研究仍有一定的不足。更大剂量水化策略并不适合所有患者，尤其是急性心力衰竭或严重心脏瓣膜病患者；这些患者被排除在我们的试验之外。尽管LVEDP对血管内容量状态提供了安全和准确的评估，但只有在进行心导管检查的患者中才可测量LVEDP。

综上，本研究的结果表明，以LVEDP为指导静脉给予更高剂量水化治疗，耐受性良好，能够显著降低造影剂引起的急性肾损伤和主要不良临床事件的发生率。