3种类型反复搏动心电图分析

孙娴超，黄 ，钱玉英，刘 岚，胡立群，孙小平

反复搏动(reciprocal beat)，是指心脏某一心腔发放的激动使该心腔除极后，激动经过传导进而激动对侧心腔，与此同时，激动的传导方向可能发生突然回折反向传导，并使原激动起源的心腔再次激动的一种心电现象[1]。反复搏动的发生并非少见，但易混杂在复杂的心电图中，不被识别，现将3种反复搏动心电现象报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：选取2013年1月至2017年12月在我院心电图室行12导常规心电图检查时记录到的，诊断明确的反复搏动患者。

1.2 方法：采用日本光电9320K心电图记录仪，给予常规12导联描记，走纸速度25mm/s，标准电压1mv/mm。由两位及以上高年资心电图医师，经过分析、测量、讨论明确诊断反复搏动选取其三种类型分析。

2 结果

2.1 旁道逆传完全性房性反复搏动：例1患者男性，72岁，临床诊断：病态窦房结综合征。常规心电图12导联同步描记(图1)可见P波Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联直立，aVR导联倒置，窦性P_P间期0.80～0.88s，频率约为72次/分，R_R间期为0.88～1.32s，频率为72～45次/分。P_R间期0.32～0.36s，可见P_R间期逐搏延长，第5个窦性P波后脱落1次QRS_T波；其中第2个P_QRS_T波，QRS波后可见1次逆行P波，R_P_间期160ms，P_波后无QRS_T波，心电图组合为窦性P→QRS→逆行P_波。各导QRS波时限96ms，QRS形态：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈Rs型，V1导联呈rS型，V5V6导联呈qRs型。心电图诊断：(1)窦性心律；(2)Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞；(3)隐匿性房室旁道可能；(4)完全性房性反复搏动。

图1 例1患者心电图

2.2 完全性/不完全性室性反复搏动：例2患者女性，43岁，临床诊断：病态窦房结综合征。心电图12导联描记(见图2)可见P波Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联直立，aVR导联倒置，P_P间期0.84～1.32s，频率约为72～45次/分，R_R间期为0.88～1.32s，频率为56～48次/分。P_R间期长短不一，不固定，呈房室分离现象，QRS波时限79ms，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈R型，V1导联呈rS型，V5导联呈qRs型；Ⅱ导联1min长记录，见部分P_QRS_T规律出现，P_P规则，间期为0.76s，频率79次/分，P_R间期固定为140ms，QRS波时限79ms。另见提前出现宽大畸形QRS_T波，期前无相关P波，QRS波时限120ms，在宽大畸形的QRS_T波后见1次逆行P_QRS_T波，P波Ⅱ导联倒置，R_P_间期440ms，QRS波组合呈室性宽QRS波群→逆行P波→室上性窄QRS波群，R_P_间期长于P_R间期。心电图诊断：(1)窦性心律不齐；(2)窦性停搏；(3)不完全性干扰性房室分离；(4)异位心律-交界性逸搏心律；(5)完全性/不完全性室性反复搏动；(6)室性期前收缩。

图2 例2患者心电图

2.3 完全性交界性反复搏动：例3患者女性，81岁，临床诊断：阵发性心房颤动伴长R_R间期。常规心电图12导联同步描记(图3A)，及1分钟长Ⅱ导联描记(图3B)见两种QRS波群，第一种为QRS_T波，期前无P波，QRS波群前80ms～120ms见钉样起搏信号，QRS波Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈R型，时限75ms；其后270ms可见P_波，P_波后140ms可见第二种为P_QRS_T波，PR间期140ms,RP_间期270ms，QRS波Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈R型,R波伴切迹，QRS波时限80ms。R_R间期为40～1120ms。心电图组合为宽大QRS波群→逆行P波→窄QRS波群，R-P_间期长于P_R间期。Ⅱ导联1min长记录显示呈室性逸搏_室性反复搏动二联律。心电图诊断：(1)窦性静止或高度窦房传导阻滞可能；(2)高位室性逸搏心律；(3)房室结慢径路或慢旁道逆传伴室性反复搏动；(5)窦性夺获；(6)起搏器术后，心房起搏感知功能障碍。

图3A 例3患者心电图

图3B 例3患者心电图

3 讨论

反复搏动与普通折返不同，前者发生折返的径路多见于功能性，而普通折返的则均有固定的解剖学异常通道存在。本文例1心电图特点为，基础节律中有Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞，同时存在隐匿房室旁道，当房室结前向传导缓慢，心室激动后经旁道逆传，此时旁道连接处的心房已脱离不应期，再次激动心房，出现窦性搏动后见单次心房折返现象，下壁导联倒置逆行P级，提示隐匿性房室旁道存在，心电图诊断符合室房折返的完全性房性反复搏动的特点；房性反复搏动相对多见，常发生于房室传导阻滞伴明显的P_R间期延长之后。该例心电图需要与房室结双径路导致的单次折返鉴别，在患者的心电图描记中可见完整的Ⅱ度Ⅰ型文氏传导现象，故可排除房室结双径路诊断。例2患者的心电图特点为基础节律为交界性逸搏心律，不完全性干扰性房室分离。

在出现单次室性期前收缩后，心室激动经房室结逆传夺获心房的同时，回折传导再次激动心室的现象，符合完全性室性反复搏动的特点，RP间期长于PR间期，室性反复搏动时的RR’间期短于窦性心律时的RR间期，并且心室再次激动的QRS波明显提前，支持反复搏动的诊断但需要与间位性室性早搏相鉴别。例3患者是双腔起搏器植入术后。病态窦房结综合征、窦性静止或高度窦房阻滞，高位室性逸搏心律，房室结慢径路或慢旁道逆传伴室性反复搏动，窦性夺获，心房起搏感知起搏障碍。患者经过观察、治疗后复查心电图，该反复搏动现象消失。随着临床上功能复杂的起搏器植入日益增多，相应的起搏心电图也日趋复杂多变[3]。起搏器术后的患者，如起搏器感知功能低下引起竞争性心律失常，同时心脏又存在异常通道而引发复杂的心律失常。增加了起搏器心电图的分析难度。

反复搏动的心电图在临床上并不少见，可见于正常人，但更多发生在伴有器质性心脏病的患者，例如洋地黄过量，电解质紊乱、应用抗心律失常药物的患者。反复搏动发生后不需要针对性治疗，因为反复搏动相当于单发或连发的期前收缩，对血液动力学影响甚微；反复搏动在短时间可重复出现，但远期这种心电现象可自行消失，不需要针对性治疗[4]。反复搏动，通常为单次折返，其折返环路为开放式。而普通折返的折返环路为闭合时，容易被诱发而反复发作并常常发生短阵折返性心动过速，心动过速发作持续时间长，往往需要药物终止心动过速的发生，必要时可通过射频消融术消除异常通道。在诊断为反复搏动的患者中，如要排除是存在解剖通道或是功能性通道，可以给予食道电生理检查，明确诊断。