CRT起搏器的全自动阈值管理动态心电图表现

叶 苗，江 茜

近年来，心脏起搏器特殊功能不断推陈出新，功能越来越自动化。起搏阈值是引发心肌扩布性兴奋所需的最小电刺激,包括时间阈值和电压阈值。阈值升高导致起搏失夺获对起搏器患者的生命安全和生活质量构成严重威胁。起搏器的自动阈值管理功能可确认每个心搏是否夺获，并自动调节输出仅略高于起搏阈值的起搏刺激，从而减少起搏器的能耗，延长起搏器使用寿命。心脏再同步治疗起搏器(CRT)及心脏再同步治疗除颤器(CRT_D)中的全自动阈值管理只是近年逐渐在临床运用[1]，目前仅美敦力公司的CRT起搏器具有全自动起搏阈值管理功能。全阈值管理包括心房、右心室、左心室阈值管理。现结合我科近年遇到的10余例CRT起搏器植入后开启全自动阈值管理功能的患者，将其动态心电图特征总结报道如下。

1 全自动阈值管理功能的全运作过程

包括右心室阈值管理功能(VCM),心房阈值管理功能(ACM)，左心室阈值管理功能(LVCM)，见图1。

图1 全自动阈值管理功能运作时的动态心电图连续记录 注:00:49:05～00:49:28为VCM运作;00:49:35～00:50:01为ACM运作；00:50:06～00:50:50为LVCM。

1.1 CRT起搏器VCM运作的心电图特点，见图2。(1)跟踪模式：当心房感知时，PV间期缩短，短PV处有的2个脉冲，前1个为心室测试脉冲，后1个为心室备用脉冲；当心房起搏时，AA间期表现为3短1长，短AV间期前的AA间期延长，短AV间期处有3个脉冲，依次为心房脉冲、心室测试脉冲、心室备用脉冲。(2)非跟踪模式：VV间期呈3长1短，长短的频率相差15次/分；短VV间期处有2个脉冲，前1个为心室测试脉冲，后1个为心室备用脉冲。(3)备用起搏—测试脉冲间隔110ms(无论测试脉冲是否夺获心室，备用脉冲都会发放)。(4)支持周期、测试周期均为右心室起搏，左心室功能性失夺获(CRT特殊表现)。

图2 CRT起搏器VCM运作的心电图

1.2 CRT起搏器ACM运作的心电图特点,见图3。(1)窦性心律时；(2)往往午夜发生；(3)按5:1的规律出现自身窦性心律和快速的心房起搏，心房起搏频率明显快于窦性心律间期(最大频率120次/分)；(4)不会出现心房双脉冲；(5)运作过程中心室暂停跟踪起搏/功能性P波不感知(CRT特殊表现！)。

图3 CRT起搏器ACM运作的心电图

1.3 CRT起搏器LVCM运作的心电图特点[2]：图4、5、6。

图4 CRT起搏器跟踪模式下LVCM 第1.2.3阶段运作的心电图

图5 CRT起搏器跟踪模式下LVCM 第4阶段运作的心电图

图6 CRT起搏器非跟踪模式下LVCM 第2.3阶段运作的心电图

1.3.1 跟踪模式下LVCM心电图特点:(1)先确定12个稳定性周期即第1阶段特点:分析12个心动周期，如果满足频率稳定(R_R互差<200ms)，而且频率不是过高(自身心率<90次/分)。(2)通过稳定性周期测试后超速起搏心房，然后连续4次快速的左心室夺获，完成LV_RV传导测试阶段(频率增加15次/分，A_V间期缩短为30ms)。(3)频率继续保持增加15次/分，出现4次长A_V间期(PAV=LV-RV+80ms)即房室传导测试阶段。(4)第4阶段的心电图特点:几个支持周期(一般都是3个)+1个测试周期,期间可能因为阈值减低过程中出现失夺获现象而漏搏或出现自身QRS_T波,最后以连续3次测试周期均能成功夺获左心室而终止左心室起搏阈值搜索(LVPTS)阶段。

1.3.2 非跟踪模式下LVCM心电图特点:(1)先确定12个稳定性周期即第1阶段特点:分析12个心动周期，如果满足频率稳定(R_R互差<200ms),而且频率不是过高(自身心率<90次/分)。(2)通过稳定性周期测试后超速起搏心室，连续4次快速的左心室夺获，完成LV_RV传导测试阶段(频率增加15次/分)。(3)第3阶段的心电图特点:几个支持周期(一般都是3个)+1个测试周期，期间可能因为阈值减低过程中出现失夺获现象而漏搏或出现自身QRS_T波，最后以连续3次测试周期均能成功夺获左心室而终止LVPTS阶段[3]。

2 讨论

全阈值管理发生在美敦力公司的部分CRT_P、CRT_D起搏器，一般在午夜发生，1次/天，出厂值为午夜1:00(北京时间，此时心率慢、稳定性好)；功能运作的顺序是右心室(VCM)-心房(ACM)-左心室(LVCM)。ACM、VCM的心电图表现与在双腔起搏器时运作基本一致，但有特殊表现，如果我们不了解其运作特点往往就会产生很多疑惑[4]。而LVCM是CRT起搏器特有的心电图表现，有效的左心室起搏夺获是CRT治疗的关键，由于左心室电极导线头端固定与右心室电极不同，其起搏阈值较右心室起搏阈值容易波动而导致失夺获，通过自动阈值管理即可保证持续有效夺获左心室，又能避免由于设置电压过高引起的隔神经刺激或阳极夺获。阈值管理的目的都是保证起搏器的安全性和节能，但运作方法不同，心电图表现也不同，掌握其心电图的特点，才能诊断和鉴别诊断起搏器的功能状态，有助于我们分析相关复杂的起搏心电图，以免误诊或漏诊[5]。