脐血红细胞流变学对新生儿高胆红素血症的预测分析

陈琳 章浙忠 骆丰 韩璐⋆

以间接胆红素增高为主的新生儿高胆红素血症是临床常见的问题，足月儿高胆红素血症发病率＞60%，早产儿80%，高胆红素血症可引起神经系统、智力、听力和心脏等多器官损害［1］。高胆红素血症的监测，高危因素的评估及正确及时的处理，对于预防重度高胆红血症和胆红素脑病具有十分重要的意义［2］。新生儿高胆红素血症多采用经皮测胆红素进行监测。本文通过分析胎儿出生断脐后脐血红细胞流变学相关指标的变化，为临床早期发现和干预新生儿高胆红素血症，防止由高胆红素血症引发的器官损害提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2016年9月至2017年7月本院出生，足月，胎龄37～42周，体重2500～3990g，Apgar评分＞8分的新生儿100例。其中男47例，女53例。母亲无肝胆系统疾病，肝功能正常，出生新生儿排除感染、头颅血肿、产伤等相关疾病。

1.2 仪器与试剂 脐血红细胞流变学指标采用北京众驰ZL-9100C自动血流变测试仪及原装配套试剂检测，血气分析采用罗氏cobaS b 123 System血气分析仪，红细胞沉降率用Sed Rate Timer 20血沉仪检测。经皮胆红素测定采用日本美能达公司生产的经皮胆红素测定仪（TcBM）101型，静脉血胆红素测定采用罗氏cobas C8000生化分析仪与配套氧化法试剂。

1.3 方法 （1）胎儿娩出后立即从胎盘脐残端以注射器抽取脐动脉血5ml，肝素抗凝检测全血5mPa/s切变率粘度、全血200mPa/s切变率粘度、全血低切还原粘度、全血高切还原粘度、红细胞聚集指数、红细胞变形指数TK值、红细胞刚性指数、卡松粘度等红细胞流变学指标，血液pH、氧分压（PO2）、二氧化碳分压（PCO2）、乳酸等血气分析指标。采取脐动脉血2ml枸橼酸钠抗凝测红细胞沉降率，计算血沉K值。（2）胎儿分娩后，每隔12h经皮测胆红素（TcB），直至出院，每次监测均在新生儿安静情况下，由专人在前额眉心部位测定并记录。按新生儿出现高胆红素血症诊断并进行干预标准［3］，当TcB分别于24h≥6mg/dl，48h ≥ 9mg/dl，72h ≥ 12mg/dl，＞72h ≥ 15mg/dl时，抽取股静脉血，检测血清总胆红素（TB）值确定胆红素值。（3）实验分组：根据新生儿出生后不同时间段的TB测定值，达到新生儿高胆红素血症判断 标 准，TB24h≥ 103μmol/L，48h≥ 154μmol/L，72h≥205μmol/L，＞72h≥257μmol/L为高胆红素血症组46例，TB值未达到上述标准的为对照组54例。1.4 统计学处理 采用SPSS19.0统计学软件。计量资料用（±s）表示，用t检验及单因素方差分析；计数资料用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组脐血红细胞流变学指标及血气指标的比较 见表1。

表1 两组脐血红细胞流变学指标及血气指标结果比较（±s）

表1 两组脐血红细胞流变学指标及血气指标结果比较（±s）

检测项目 高胆红素血症组（n=46） 对照组（n=54） t值 P值全血5mPa/s切变率粘度 11.32±2.02 9.01±0.97 6.277 ＜0.01全血200mPa/s切变率粘度 5.47±1.09 4.73±0.63 4.062 ＜0.01红细胞聚集指数 4.80±0.81 4.04±0.50 2.884 ＜0.01红细胞变形指数TK值 1.01±0.21 0.81±0.10 3.557 ＜0.01红细胞刚性指数 8.20±1.85 5.79±1.59 7.000 ＜0.01全血低切还原粘度 50.21±13.08 40.99±5.77 3.947 ＜0.01全血高切还原粘度 8.71±1.87 7.39±1.43 3.778 ＜0.01血沉K值 14.62±6.85 15.48±9.23 1.072 0.179卡松粘度 4.56±0.92 3.74±0.87 3.436 ＜0.01血液pH 7.28±0.05 7.31±0.04 3.339 ＜0.01氧分压（mmHg） 42.67±10.88 51.40±14.01 3.434 ＜0.01二氧化碳分压（mmHg） 45.08±7.20 46.24±6.81 0.825 0.411乳酸（mmol/L） 4.53±1.36 3.60±1.35 3.462 ＜0.01

2.2 脐血红细胞流变学改变与新生儿高胆红素血症出现时段的关系 见表2。

表2 高胆红素血症出现不同时段的红细胞流变学结果（±s）

表2 高胆红素血症出现不同时段的红细胞流变学结果（±s）

注：与对照组比较，**P＜0.01，与对照组比较，*P＜0.05

项目 高胆红素血症出现的时段（h） P值0～24（n=18） 24～48（n=18） 48～72（n=10）全血5mPa/s切变率粘度 12.40±1.15** 11.38±1.11** 9.71±0.63* ＜0.01全血200mPa/s切变率粘度 5.82±0.79** 5.76±1.38** 4.81±0.43* ＜0.05红细胞聚集指数 5.11±0.96** 4.90±0.66** 4.34±0.37* ＜0.05红细胞变形指数TK值 1.12±0.25** 0.98±0.13** 0.89±0.11* ＜0.01红细胞刚性指数 10.87±3.55** 9.15±2.20** 6.73±0.85** ＜0.01全血低切还原粘度 58.17±9.84** 52.57±10.26** 44.21±3.49* ＜0.01全血高切还原粘度 9.50±1.22** 9.11±1.43** 7.69±0.67* ＜0.01血沉K值 17.15±7.71 14.87±6.09 13.57±5.42 0.268卡松粘度 5.01±0.77** 4.63±0.75** 4.11±0.39* ＜0.01

2.3 脐血红细胞流变学改变与TB峰值的关系 见表3。

表3 不同TB峰值红细胞流变学结果（±s）

表3 不同TB峰值红细胞流变学结果（±s）

注：与对照组比较，**P＜0.01，与对照组比较，*P＜0.05

TB峰值（μmol/L）项目171～230（n=9）231～290（n=21）291～（n=10） ＞342（n=6）P值全血5mPa/s切变率粘度 9.31±1.03* 10.87±1.73**11.69±1.39**12.58±1.25** ＜0.01全血200mPa/s切变率粘度 5.11±0.67** 5.15±0.86** 5.89±0.70** 6.54±0.74** ＜0.01红细胞聚集指数 4.62±0.41** 4.66±0.52** 5.10±0.38** 5.79±0.92** ＜0.01红细胞变形指数TK值 0.92±0.06** 0.96±0.12** 1.05±0.18** 1.19±0.13** ＜0.01红细胞刚性指数 7.19±0.64** 7.73±1.65** 9.18±1.39** 10.55±1.61** ＜0.01全血低切还原粘度 45.01±2.25*48.63±9.49**51.46±4.43**59.16±6.84** ＜0.01全血高切还原粘度 7.87±0.62* 8.47±1.20** 9.48±0.80** 10.41±1.64** ＜0.01血沉K值 16.01±8.53 15.23±7.00 11.98±4.04 9.87±3.84 0.096卡松粘度 4.05±0.35* 4.41±0.76** 4.93±0.51** 5.42±0.81** ＜0.01

3 讨论

红细胞流变学属于血液流变学中的微观流变学，主要研究红细胞在血管中流动的规律及红细胞的变形性对血液流动的影响。在红细胞流变学指标中，全血低切变率粘度和还原粘度、血沉K值、红细胞聚集指数主要反映红细胞聚集性，其指标数值越高，红细胞聚集性越大；全血高切变率的粘度和还原粘度，红细胞刚性指数、卡松粘度、红细胞变形指数TK值主要反映红细胞变形能力，其指标数值越高，红细胞变形能力越差。由于胎儿在宫腔内处于相对低氧状态，使脐血的细胞压积比外周血高，可引起脐血宏观流变学改变［4］。而红细胞微观流变学改变主要反映红细胞本身质量的变化，体现在循环系统中红细胞膜变硬，变形性不良，易聚集等，其结果可导致红细胞破坏和被清除加速增强，引起病理性溶血性黄疸。新生儿高胆红素血症产生的机制主要是由于胎儿在母体内及出生建立自主呼吸后，大量的红细胞被破坏，胆红素生成过多或胆红素代谢减少所致体内间接胆红素浓度的病理性升高。

引发新生儿高胆红素血症高危因素除新生儿自身疾病影响外，还受母体血液相关成分改变、宫腔环境、胎盘功能等孕期因素及胎儿窘迫、窒息等围生期因素的影响［5］。母体及围生期因素均可导致胎儿红细胞性质的变化。当妊娠期母体因生理或病理因素导致血液动力学改变，可引发母婴微循环障碍，胎盘灌注能力下降，胎盘组织缺血缺氧，导致ATP酶生成减少，钙镁ATP活性或功能减低，造成红细胞内外离子交换紊乱，出现红细胞内钾少钙多，钙与红细胞膜上骨架蛋白相结合使膜变硬，红细胞变性改变，易被吞噬破坏［6］；同时组织缺氧导致局部酸中毒，pH值下降，红细胞星球形化，膜下的血影蛋白凝集，使红细胞膜硬度增加；组织缺氧还可产生大量自由基使红细胞膜脂质过氧化，使红细胞聚集性升高；红细胞的基本功能之一是以履带式变形，通过直径比其小的毛细血管进行物质交换，其变形性降低及聚集的结果，使代谢产物堆积，造成细胞膜的完整性受损，均导致红细胞在血管内破坏增加［7］。在母婴ABO血型不合、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏等新生儿病理性黄疸中，因G-6-PT的活性降低，与之偶联的NADHP生产减少，红细胞抗氧化能力明显降低，高铁血红蛋白增加，产生超氧阴离子，使红细胞膜变硬［8］；母婴ABO血型不合，母体特异性IgG进入胎盘，与红细胞膜上的抗原结合，使膜的流动性改变，变形性能力降低。

本资料显示，新生儿因红细胞破坏过多引起的以间接胆红素为主的高胆红素血症，在其更早阶段胎儿期就有红细胞的聚集性和变形能力等流变性质发生改变。通过观察分析100例胎儿脐血红细胞流变学指标，分娩后出现新生儿高胆红素血症46例，其全血5mPa/s切变率粘度、全血200mPa/s切变率粘度、全血高切还原粘度、全血低切还原粘度、红细胞聚集指数、红细胞刚性指数、红细胞变形指数TK值、卡松粘度等红细胞流变学结果均高于54例非高胆红素血症的对照组（P＜0.01），血沉K值受红细胞压积和血浆因素影响较大，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。脐血红细胞流变学指标增高的程度与新生儿高胆红素血症出现的时间早晚及血总胆红素峰值的高低密切相关。脐血中红细胞聚集性越大，变形能力越差，出生后出现高胆红素血症的时间越早，差异有统计学意义（P＜0.01），新生儿出生后 0～24h、24～48h、48～72h出现高胆红素血症脐血红细胞流变指标高于与对照组。提示早期出现高胆红素血症者在其胎儿血液循环内就有红细胞过多破坏现象。通过高胆红素血症患儿干预前TB峰值分析，显示TB峰值越高，脐血红细胞流变学指标增高越明显（P＜0.01或 ＜0.05），46例高胆红素血症中有 6例出现重度高胆红素血症（TB＞342μmol/L），占13.0%，其脐血红细胞流变结果显著高于对照组（P＜0.01），提示胎儿期红细胞变形能力越差，聚集性越强，红细胞破坏越多，胆红素值升高越明显。新生儿高胆红素血症组的脐血氧分压、pH低于对照组（P＜0.01），乳酸高于对照组（P＜0.01），进一步证实发生宫内缺氧缺血可增大脐血红细胞的聚集性，减低脐血红细胞变形能力。

综上所述，新生儿红细胞过多的破坏和被清除与胎儿时红细胞的聚集性增大和变形性降低密切相关，脐血反映红细胞聚集性和变形性的微观流变学指标对新生儿高胆红素血症有早期预测价值。