甘露消毒丹合升降散治疗小儿急性化脓性扁桃体炎100例临床观察

1.广东省妇幼保健院儿科，广东 广州 511400； 2.中国中医药科技开发交流中心，北京 100027

急性化脓性扁桃体炎是儿科临床中的容易反复发作的一种特殊类型的上呼吸道感染疾病，以反复高热、咽痛或咽异物感、扁桃体红肿及表面有白色或黄白色脓性分泌物附着为主要特征。通常情况下，若未得到及时、针对性治疗，极易诱发各种全身和局部的并发症，严重病例可造成患儿的生命受到威胁[1-2]。目前抗菌素的广泛应用，耐药菌株的不断增加，使本病病程延长，疗效欠佳，治疗存在一定局限性[3-4]。中医药疗法治疗本病历史悠久，本项研究针对100例本病患儿辨证运用甘露消毒丹合升降散加减，疗效较好。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取在广东省妇幼保健院儿科门诊确诊急性化脓性扁桃体炎，就诊时间在2017年3月至2018年3月期间的200例患儿，中医辨证符合湿热蕴毒证，随机分成观察组和对照组。其中，观察组男75例，女25例，年龄1.2～8岁，平均年龄(4.49±1.42)岁；病程0.3～2 d；对照组男72例，女28例，年龄1.3～8岁，平均年龄(4.48±1.5)岁；病程0.8～2 d。两组在性别、年龄等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 现代医学诊断标准[1]①发热，咽部不适，咽痛，进食进水困难；②咽部、扁桃体充血，扁桃体肿大，表面附着有脓性分泌物；③血常规提示白细胞计数、中性粒细胞分类、C反应蛋白大于参考值。同时具备以上三点可确诊。

1.2.2 中医诊断标准根据《温病学》[5]、《中医儿科学》[6]制定。湿热蕴毒证的主症：发热，壮热不已，倦怠，咽痛，舌红，脉濡数或指纹紫红。

1.3 纳入标准 ①符合急性化脓性扁桃体炎的现代医学诊断标准；②中医辨证具备湿热蕴毒证的主症；③年龄1～8岁；④病程在48 h内，未使用同类药物、糖皮质激素、抗生素者；⑤研究征得医院伦理委员会的审查和批准，并由患儿法定监护人签署知情同意书同意参加者。

1.4 排除标准 ①合并有支气管炎、肺炎、中耳炎、咽旁脓肿、传染性单核细胞增多症等患儿；②合并有其它系统原发性疾病者；③对于所应用的相关药物，存在过敏反应者；④排除其它引起扁桃体化脓的疾病如猩红热等。

1.5 方法 基础治疗多饮水，清淡饮食。患儿体温<38.5 ℃可予温水擦浴物理降温；若患儿体温≥38.5 ℃时口服布洛芬混悬液(美林，上海强生制药有限公司)，具体剂量按说明书使用。对照组予阿莫西林克拉维酸钾片(国药准字H20030461，湘北威尔曼制药有限公司，0.2285/片)口服，每12 h一次，疗程5 d。具体用法：年龄在9个月至2岁患儿，每次口服半片；2至7岁患儿，每次口服1片； 7至12岁患儿，每次口服1片半。观察组予甘露消毒丹合升降散加减方，具体药物：绵茵陈10 g(后下)，射干10 g，黄芩5 g，通草3 g，白蔻仁3 g(后下)，飞滑石10 g，连翘壳5 g，浙贝5 g，薄荷叶3 g(后下)，广藿香5 g(后下)，石菖蒲5 g，白僵蚕5 g，姜黄5 g，蝉衣5 g，大黄5 g(后下)，北柴胡15 g。水煎服，每天1付，每付煎成100至150 mL左右，少量多次当天服完。体温正常后减去柴胡。连服5 d。具体中药剂量根据患儿病情年龄酌情增减。两组均治疗5 d后判断疗效。

1.6 疗效判定 结合《中医病证诊疗疗效标准》[7]制定 ①临床治愈：治疗3 d内体温恢复正常，咽痛、咽部及扁桃体充血、扁桃体脓性分泌物均消失；同时，复查血常规白细胞计数、粒细胞百分比、C反应蛋白均恢复正常；② 显效：治疗 3 d 内体温恢复正常，3～5 d 内无咽痛；同时，咽部、扁桃体充血、扁桃体表面脓性分泌物明显减轻或消失。除此之外，血常规白细胞计数、粒细胞百分比、C反应蛋白均恢复正常；③ 有效：5 d 内体温正常或低热，3～5 d内咽部症状和体征减轻，与此同时，血常规白细胞计数、粒细胞百分比、C反应蛋白开始接近正常；④ 无效：5 d 内患儿发热、咽痛、扁桃体表面脓性分泌物、扁桃体及咽部粘膜充血无明显改善甚至加重。总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.7 观察指标 观察患儿主要症状、体征改善时间、血常规、C反应蛋白，包括体温恢复正常时间、咽痛完全缓解时间、扁桃体脓点消失时间、扁桃体肿大或充血消退时间；统一培训参加本研究的医师，复诊时由经治医师在门诊病历记录患儿病情改善情况并填写观察表。

1.8 安全性观察 在研究期间观察并记录受试患儿因研究用药所出现的不良反应及治疗前后血常规、C反应蛋白的变化情况。

2 结果

2.1 两组主要症状、体征改善时间比较 两组患儿在体温恢复正常时间、咽痛完全缓解时间、扁桃体脓点消失时间、扁桃体肿大或充血消退时间方面比较，观察组均比对照组时间缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

组别体温恢复正常时间咽痛完全缓解时间扁桃体脓点消失时间扁桃体肿大或充血消失时间对照组3.07±1.223.44±1.283.60±1.253.59±1.19观察组1.97±1.16∗2.58±0.80∗2.70±0.74∗3.17±0.99∗

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 两组临床疗效比较 两组总有效率及临床治愈率比较观察组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效比较 (例)

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.3 不良反应 两组在研究期间均未发现皮疹、明显胃肠道症状、水肿、白细胞计数下降等不良反应。

3 讨论

中医药针对小儿急性化脓性扁桃体炎的临床研究多从外感风热、肺胃蕴热等论治[8-10]，从湿热辨治本病研究较少[11-12]。“脾常不足”，是历代医家对小儿多见脾胃疾病这一特点的精辟总结，运化水湿是脾的功能之一，脾不能正常发挥运化水湿的功能，也就决定湿邪在小儿疾病的发病中更具有重要地位[13]。另外，饮食不节、嗜食冷饮、寒凉水果或寒邪直中或过用苦寒之品均可导致脾气、脾阳受损，影响水湿的输布运化而形成内湿。湿邪郁久化热，继感外界湿热病邪，邪热入里，内外相合，湿热互结，不得从二便和肌表下泄，而咽、喉分别通于胃、肺, 湿热邪毒侵及肺胃、循经上攻咽喉, 导致扁桃体、咽部充血红肿、疼痛，甚则灼伤肌膜，引起扁桃体化脓而导致烂乳蛾。

现代医学对于本病的治疗，多采用青霉素类抗菌素口服或静脉滴注。本研究所用阿莫西林克拉维酸钾片为阿莫西林与克拉维酸钾的复方制剂，其中阿莫西林为半合成青霉素，主要作用于细菌繁殖期，通过抑制细菌的细胞壁合成而有效杀灭细菌；克拉维酸钾为β-内酰胺酶抑制剂，通过抑制细菌产生 β -内酰胺酶而使大部分的细菌丧失致病能力，其抗菌性低、毒性也较低，两者组成复方制剂可增强抗菌作用，克服耐酸性，提高生物利用度，从而提高疗效[14]。本研究对照组应用阿莫西林克拉维酸钾口服治疗总有效率为88%。由于抗菌素的广泛应用甚至滥用，导致耐药菌株不断增加，这也是部分病例抗生素效果欠佳的原因[15]。

本研究中所用甘露消毒丹出自清代叶桂所著《医效秘传·卷一》[16]中，云：“时毒疠气，必应司天。癸丑太阴湿土气化运行，后天太阳寒水，湿寒合德，挟中运之火，流行气交，阳光不治，疫气乃行。故凡人之脾胃虚者，乃应其厉气，邪从口鼻皮毛而入。病从湿化者，发热目黄，胸满，丹疹，泄泻……用甘露消毒丹治之。”[17]本方重用黄芩清热解毒燥湿，得柴胡、连翘、薄荷，可疏解郁热；重用滑石清热渗湿利小便，得茵陈、木通相助，可祛已停之湿，引热下行；佐以乌扇、贝母清肺利咽，化痰散结，合薄荷宣通上焦气机，调理肺卫功能；藿香、白蔻仁、石菖蒲宣窍辟浊，行气化滞，恢复脾运。全方重在清热利湿，芳香化浊，解毒利咽，使湿邪得去，毒热得清，气机调畅[15]。原方所用川贝苦甘、性微寒，以润肺见长，不利于湿邪祛除；浙贝甘苦大寒，在清热化痰、散结消肿方面优于川贝，用于治疗喉痹、疮疡肿毒等，作者在应用本方时常用浙贝代替川贝。

升降散见于清代杨栗山所著《伤寒温疫条辨》，主要由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄组成，为治疗瘟疫的首要方剂，为后世名老中医蒲辅周、赵绍琴等推崇。方中僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。升降散升降并用，调畅全身气机，使清升浊降、恢复气机升降，气机转枢正常，则郁开火散。宣畅三焦气机，三焦通畅，则湿有出路，湿去热无以依附。故甘露消毒丹、升降散两方合用可达到协同增效，共奏清透肺胃二经湿热、利湿消肿排脓之功，对于湿热蕴结肺胃见症之扁桃体化脓者，有明显退热、消肿止痛之功。

本研究显示，观察组总有效率及临床痊愈率分别是98%、78%；对照组总有效率及临床痊愈率分别是88%、58%，两组临床疗效比较差异具有统计学意义(P<0.05)。在体温恢复正常时间、咽痛完全缓解时间、扁桃体脓点消失时间、扁桃体肿大或充血消退时间方面比较，观察组均比对照组时间缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，甘露消毒丹合升降散加减能迅速改善小儿急性化脓性扁桃体炎临床表现，可以将其推广应用，发挥中医药的优势，减少抗生素的使用。