我国医师多点执业法律规制

陆从明

摘要医师多点执业能够实现多赢，包括缓解群众看病难和看病贵、增加医师合法收入、合理配置医疗资源分布，但自2009年首次提出以来效果却差强人意。导致医师多点执业开展缓慢的原因很多，当然其中最主要的还是因为相应的法律法规不健全，医师需面临高风险。本文立足于我国目前多点执业实施现状，剖析多点执业的政策基础以及法律依据，分析其存在的实际问题并寻求符合我国国情与社会发展的实施路径。

关键词医师 多点执业 医疗资源 执业医师法

一、医师多点执业概述

医师多点执业的政策基础和法律依据：

（一）医师多点执业的政策基础

2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》初次提出医师多点执业，强调要打造精干的医药卫生团队，慢慢研究摸索如何开展我国医师多点执业，为我国医师多点执业的政策保障提供了依据。同年9月份，原卫生部下发了《关于医师多点执业若干问题的通知》，对医师开展多点执业的资格和注册申请进行了规定，部署了相应的配套措施规范医师多点执业。2013年，中共中央《关于全面深化改革若干重大问题决定》中明确提出了要深化医药卫生体制改革，鼓励社会办医，医师多点执业得到许可。2015年9月，“促进优质医疗资源下沉”在国务院在常务会议中被首次提到，并明确提出要有效实施分级诊疗，大力推动双向转诊。在新医改的局势下，作为分级诊疗的一项重要举措，医师多点执业显得越来越重要。

截止到2016年年底，从国家层面到各省市卫计委多次出台下发了有关医师多点执业的规范性政策文件，按照国家关于推进医药卫生体制改革的精神以及开展医师多点执业的要求，各地卫计委也积极在其辖区内贯彻落实，不停出台规范医师多点执业的有关规定。2017年4月1日起实行的《医师执业注册管理办法》中第十条和第十七条分别对医师申请注册多地点执业的诊疗行为加以规范。医师多点执业的鞭策自提出以来从未被摒弃。

（二）医师多点执业的法律依据

经过仔细整理归纳有关我国医师多点执业的政策法规后显而易见的是，自从提出医师多点执业一词至今，除了深圳以立法形式出台了《深圳市经济特区医疗条例》研究摸索医师多点执业的推行以外，其他地方对医师多点执业均没有在立法层面进行制度设计和规范，大多数都是通过政府的政策性文件加以约束，导致多点执业法律效力位阶低下。

在国家的立法层面上，《中华人民共和国执业医师法》未及时根据目前多点执业的政策法规进行法律上适当的完善和更新，多点执业缺乏法律保障。综上，固然有鲜明的政策依据支持医师开展多点执业，但相对薄弱的法律依据阻碍着医师多点执业的进一步推行。

二、我国医师多点执业实施现状及存在的问题

（一）相关法律法规不健全，多点执业面临合法性质疑

我国执业医师和医疗机构之间的关系白计划经济时期设立就一直没有修改，特别是1998年出台的《执业医师法》第十三条第一款和第十四条第二款关于医师执业注册的表述。如果医师没有事先办理好注册变更手续而去另一医疗机构执业，则属于非法行医。

虽然2017年4月1日施行的《医师执业注册管理办法》规定了医师在同一执业地点多个机构执业以及跨执业地点增加执业机构的申请注册程序。但是目前我国《执业医师法》并没有对医师多点执业做出相应的规定。归根结底，最重要的原因就是多点执业缺失法律的认可，按照法的位阶效力，部门规章的效力远远低于法律。所以，只要还没有对《执业医师法》进行多点执业的法条更新完善，医师必然将面对多点执业是否合法的质疑。

（二）责任界定不明晰，多点执业具有高风险性

医疗行业本身就是一个高风险的行业，医疗事故发生几率高，医生流动必将伴随着巨大的医疗风险。

一方面，保险公司尚未推出针对多点执业过程中产生的医疗风险情况的专门险种。基于当下的医疗保险制度，极大地打击了医师多点执业的主动性，如若医师在多点执业的过程中导致了医疗事故，医师的相应权利也将难以得到切实保障，阻碍多点执业的开展。

另一方面，发生医疗事故或民事纠纷时责任分担方式不明确。虽然《关于医师多点执业有关问题的通知》指出了多点执业医师与受聘的各医疗机构需要签订协议以明确双方在发生医疗事故或者民事纠纷时法律责任分担方式，但是并没有解决执业医师是否需要直接承担责任、直接面对患者等问题。

（三）利益分配缺乏配套机制，难保区域医师合理流动

我国医师多点执业目前正处于探索试点阶段，毋庸置疑存在着很多的现实问题，例如：还没有完全厘清各方的利益和关系，没有明确医生的薪酬及考核机制，各方责任及利益分配机制存在制度空白。除此之外，怎样确保多点执业医师与单点执业医师之间的薪酬待遇合理公正？执业区域内，如何确保不同级别医院的利益分配？从目前的医院人事管理制度对职业道德和技术水平的衡量还仅限于科室，绩效考核机制还不够完善健全，没有具体到考核医师个人，这样的考核机制并不会调动医师多点执业的积极主动性，反而会阻碍医疗资源的合理配置。医师在多点执业之前，还需要解决一些费用分担的问题，例如原执业机构代为缴纳“五险一金”的费用是否需要与其他执业机构分摊。

（四）卫生行政部门难以监管

多点执业背景下卫生行政部门有效的监督管理体系还没有构建，如何科学合理的把握多点执业医师和医疗机构的准入和退出机制，如何将医师相关信息与执业机构和患者共享，为患者及时准确地提供有效优质的诊疗服务，这就需要构建一套统一完善的区域性信息共享平台。医师多点执业后，医生自由度增加，对医疗从业人员的规制必须做出相应调整。还有一个重要问题就是随着人事变动带来的管理压力，如何在多点执业中有效控制医疗质量。医师多点执业后，医生可以在不同地区同时执业，可能会有不同的管理模式，实际上无形中增加了卫生行政部门对多点执业医师的監管难度。另外，卫生行政部门和医院管理者需要共同探讨研究全面开展多点执业后，如何能够让多点执业的医师及时获得工资报酬并且主动申报个人所得税。

三、完善医师多点执业的发展路径

（一）修订与医师管理相关的法律，确保医师多点执业合法化

基于多点执业法律效力位阶低下，需要进行国家制度的顶层设计以此来规范医师多点执业，从法律层面上使得多点执业有法律依据，去除医师多点执业不合法的担心，确保医师多点执业合法化。具体来说就是虽然当前的政策文件及新医改方案确实允许医师多点执业，但是毕竟部门规章法律效力低，必须调整和更新相应的法令，保证医师多点执业的合法性，进一步有效推行医师多点执业。

首先，要尽快制定《医师执业注册暂行办法》附则第二十五条提出的有关医师执业地点在两个以上的管理规定，根据2017年4月施行的《医师执业注册管理办法》关于多点注册执业方式，尽快修改完善《执业医师法》，确保多点执业合法的同时也加强相应的规范监管。其次，应该明确医师外出会诊与医师多点执业的不同，站在公立医院的角度理清医师分别在外出会诊与多点执业过程中的权利和义务。完善和修订《医师外出会诊管理规定》，进一步界定医师外出会诊的含义和职责所在，与多点执业作出区分。

（二）构建责任防范机制，推行医疗责任保险制度

医疗行业本来就是一个高危行业，具有许多不确定性因素，医师在执业活动过程中需要承担相应的医疗风险责任。如果想要增加医生合理流动的积极性，就必须构建完善的医疗风险分担机制。其一，多点执业医师与医疗机构应该将医师执业时间、工作任务和薪酬待遇以及责任承担方式等权利义务通过劳务合同进行具体规定。其二，保险机构能够推出针对医师多点执业的医疗责任保险险种。医疗责任险是指医疗机构或者医务人员作为投保人向保险人投保，在保险期间内，保险人依照事先约定承担因医疗责任发生的经济赔偿费用与法律费用的责任险。医疗责任险可以通过保险行业分散医疗风险，不仅能解除多点执业医师和医疗机构的顾虑，还可以在触发医疗事故时对患者的诉求进行保障。

（三）建立健全区域内医共体利益分配公平，保证区域内医师合理流动

建立更为紧密联系合作的区域内医共体，因为医师在医联体内实施多点执业具有更紧密的联系、区域距离短，应急反应速度快等优势，所以卫生行政部门应主动牵头，加速构筑医共体内分级诊疗体系。如是，不但可以确保患者自由上下转诊，医师还能够更快详细了解患者病情，基层医疗卫生机构能够获得更多的优质医疗资源，使基层医疗卫生服务体系得以有效构建，出台保障疾病首诊在基层的相关政策制度，缓和大型医院紧张的医患关系。

2015年3月以来，作为全国县级公立医院综合改革试点县之一的天长市以辖区内县级医院为龙头，构建了上联三甲，下联乡村，组建县域内医共体，改变过去市、镇、村医疗卫生服务机构各自为政，争夺病人的竞争关系，县级医院牵头与基层医疗机构签订结对协议，组建医共体，各级别的医疗机构之间按比例共享利益。

（四）增强医师多点执业行业管理考核和监管

虽然说目前关于医师执业行为有相关法律法规加以规范监管，但还是不是十分完善并且分布散乱，更别说具体到对医师多点执业的规范和管理了，需要卫生行政部门、医师协会的协作才能够对医师多点执业进行考核和监管。

1.卫生部门履行管理监督职责

根据《通知》规定，医师只有经过当地卫生行政部门登记注册才能够进行多点执业。所以，严格把握医师多点执业的准入与退出机制是卫生行政部门不可推卸的责任。“法无授权则禁止”，行政执法应当依法执行，按照多点执业的条件，如技术职称、技术水平、身体状况、科研教育水平、医德、对接医疗机构的设备技术条件等，卫生行政部门应当严格把握准入与退出机制，确保多点执业平稳推进。

2.医师协会肩负行业自律责任

医师协会作为组织、服务、规范医师这一行业群体的自律组织，理应承担起全方位监管医师多点执业的责任。首先，医师协会需要在本区域内搭建一个包含医师基本信息以及从业情况的执业医师资料库，实时更新并将医师资料信息与卫生行政部门分享，帮助卫生行政部门动态掌握当地医务人员的从业情况，对本行政区域内的医师资源进行整合进而达到宏观调控，按照医务人员的从业情况帮助卫生行政部门把握好医师多点执业的准入与退出机制。其次，多点执业的医师考核培训工作也理当交由医师协会主导。多点执业能否顺利开展很大程度上取决于医师的考核是否合格，医师协会应该建立一套以执业的治愈疗效、医德医风为考核内容的公平合理的医师考核体制，能不能够继续执业以及職称评定受考核标准是否合格的影响；对考核不及格的医师应当暂时停止执业，并对其进行临床执业技能学习培训。