基础血清抗苗勒管激素水平与IVF-ET临床结局的相关性研究

朱梦晨，黄晓敏，易善玲，孟菊南，蔡韵妮，沈文娟，周建军

(南京大学医学院附属鼓楼医院生殖医学中心，南京 210008)

抗苗勒管激素(AMH)主要由小窦前卵泡和窦前卵泡颗粒细胞产生分泌，在次级卵泡中增加，在早期窦卵泡达到高水平，在较大的窦卵泡和排卵前卵泡中减少。女性出生后AMH水平逐渐升高，25岁左右达到高峰，之后随着年龄增长AMH水平下降，绝经后几乎检测不出[1-2]。

AMH可抑制卵巢中原始卵泡募集，降低窦前卵泡和小的窦卵泡对FSH的敏感性[3]。AMH在整个月经周期中水平相对较稳定，人种差异影响亦有限[1]。AMH是目前常用的卵巢储备功能预测指标[4-5]，可预测卵巢过度刺激综合征(OHSS)[6]及卵巢反应性[7-8]等。但是AMH预测IVF/ICSI-ET患者妊娠结局的研究尚存在争议。Steiner等[9]研究发现基础AMH水平和FSH水平与累积受孕率无关，AMH或者FSH水平不能预测患者妊娠结局。但Keane等[10]研究表明随着AMH水平增加，临床妊娠率增高，提示AMH水平与临床妊娠率呈正相关。还有研究认为年龄是预测IVF患者活产率的唯一指标，血清AMH水平不能预测活产率。但是这些研究的人群及所采用的促排卵方案存在差异，可能是导致不同结论的原因[11]。本文拟通过回顾性研究分析血清AMH水平与长方案IVF/ICSI-ET患者妊娠结局的相关性。

资料与方法

一、研究对象

收集2015年12月至2016年6月在南京大学医学院附属鼓楼医院生殖医学中心行IVF/ICSI-ET的640例患者。纳入标准：采用长方案促排卵行鲜胚移植且在月经第2～4天已行AMH检测的患者。排除标准：已知的自身免疫性疾病、子宫畸形、移植前子宫内膜厚度<8 mm、子宫内膜异位症、子宫腺肌症等。收集这些患者的年龄、基础AMH、基础FSH、AFC、BMI及胚胎移植个数等资料。

二、基础血清性激素及AMH检测

月经周期第2～4天晨8∶00～10∶00空腹留取静脉血2管，一管行化学发光法(贝克曼库尔特)检测基础FSH、LH、E2水平，一管行ElecsysAMH 全自动电化学发光免疫检测法测定血清AMH水平。

三、IVF-ET及临床结局随访

采用本中心常规长方案对研究患者进行促排卵。采用黄体中期应用短效促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a，达必佳，辉凌，德国)降调节，基因重组卵泡刺激素(rFSH，果纳芬，默克雪兰诺，瑞士)促排卵，4 d后根据卵泡生长情况酌情调整促性腺激素(Gn)用量，当2个或2个以上的卵泡直径达到18 mm时，注射HCG(默克雪兰诺，瑞士)10 000 U扳机，34～36 h后在阴道超声监测下进行取卵。取卵后4～6 h行IVF或ICSI，16～20 h后观察受精状况，72 h评估胚胎质量后选择1～2枚优质胚胎进行胚胎移植。取卵日开始给予雪诺酮(默克雪兰诺，瑞士)1支qd联合地屈孕酮(达芙通，雅培，荷兰)20 mg bid 进行黄体支持治疗。胚胎移植后2周进行血清β-hCG测定。移植后4周行经阴道超声检查，宫腔内探测到妊娠囊及胎心搏动为临床妊娠。电话随访患者活产结局。临床妊娠率=临床妊娠周期数/胚胎移植周期数，活产率=活产周期数/胚胎移植周期数。

四、统计学分析

采用SPSS 21.0统计软件进行分析，所有计量资料均以(±s)表示。所有计数资料均采用例数和率表示。相关分析采用Spearman秩检验，相关系数用r表示。对二分类变量进行二元Logistic 回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、患者一般临床资料

本研究纳入符合标准的患者640例。其中生化妊娠485例，临床妊娠468例，临床妊娠率为73.1%；早期自然流产者42例，活产399例，活产率62.3%。入组患者年龄(30.10±4.39)岁，BMI(22.61±3.03)kg/m2，血清AMH水平(4.18±3.10)ng/ml，AFC(16.50±6.02)个，基础FSH水平(7.04±2.11)U/L，基础LH水平(5.49±4.12)U/L，HCG日P水平(2.57±1.68)nmol/L，HCG日E2水平(12 733.07±5 633.66)pmol/L，获卵数(10.30±3.69)枚，胚胎移植个数(1.86±0.35)枚。

二、妊娠组与非妊娠组患者基础情况比较

入组的640例患者按是否临床妊娠分为非妊娠组(172例)与妊娠组(468例)两组。妊娠组与非妊娠组患者BMI、基础FSH水平和获卵数均无显著差异(P>0.05)，但非妊娠组患者年龄显著高于妊娠组患者，血清AMH水平、AFC、胚胎移植个数均显著低于妊娠组患者(P均<0.05)(表1)。

表1 妊娠组与非妊娠组一般情况比较(x-±s)

注：与非妊娠组相比，*P<0.05

三、活产的单因素及多因素分析结果

单因素分析显示：活产与AMH水平、AFC、胚胎移植个数呈正相关，与年龄呈负相关(P均<0.05)，与基础FSH、BMI、获卵数无关(P均>0.05)(表2)。

表2 活产影响因素的单因素分析

对单因素分析有统计学意义的相关影响因素进行Logistic回归分析，结果显示：活产与年龄呈负相关，与胚胎移植个数呈正相关(P均<0.05)，与血AMH水平、AFC无关(P均>0.05)(表3)。

四、按胚胎移植个数分组活产的单因素及多因素分析结果

按胚胎移植个数进行分组，移植两个胚胎组的人群，活产仅与女方年龄呈负相关(P<0.05)，与血清AMH水平无关(P>0.05)。移植单个胚胎组的人群，活产与AFC呈正相关，与女方年龄呈负相关(P均<0.05)，与血清AMH水平无关(P>0.05)(表4)。对于移植单个胚胎的人群，对单因素分析有统计学意义的相关影响因素进行Logistic回归分析，结果显示：活产仅与年龄呈负相关(P<0.05)，与AFC无关(P>0.05)(表5)。

表3 活产影响因素的多因素Logistic回归分析

表4 按胚胎移植个数分组影响活产的单因素分析

表5 移植单个胚胎影响活产的多因素Logistic 回归分析

五、按年龄分组活产的影响因素单因素分析结果

将640例患者按年龄分为3组，分别为≤32岁(458例)，33～37岁(136例)，≥38岁(46例)。对各年龄组影响活产的因素进行单因素分析，结果显示：≤32岁年龄组，活产与AMH、胚胎移植个数、AFC、BMI、女方年龄、获卵数及基础FSH水平均无关(P>0.05)；33～37岁年龄组，活产与年龄呈负相关、与胚胎移植个数呈正相关(P<0.05)，与AMH、BMI、获卵数、基础FSH、AFC均无关(P>0.05)；≥38岁年龄组，活产仅与女方年龄呈负相关(P<0.05)，与AMH、AFC、BMI、胚胎移植个数、获卵数、基础FSH水平均无关(P>0.05)(表6)。

表6 按年龄分组活产的影响因素单因素分析

讨 论

目前已有研究证实年龄、基础FSH、抑制素B等可用于预测卵巢反应性，但是基础FSH、抑制素B等指标存在预测敏感性较低、随月经周期变化大、缺乏明确的切割值、实验室间差异大等缺点[12-14]。近年来研究显示AMH相对其他内分泌及影像学指标来说，因其不受月经周期限制、组间变异小、稳定性高已被临床广泛应用于预测卵巢反应性[15-16]。AMH虽然是预测卵巢储备功能的良好指标[17]，但是对于预测临床妊娠率、活产率等妊娠结局目前仍存在争议[18-19]。

本研究发现长方案IVF/ICSI-ET患者，通过单因素分析显示AMH与活产呈正相关，单因素分析同时提示胚胎移植个数与活产也呈正相关，年龄与活产呈负相关；我们进一步通过多因素Logistic回归分析后发现活产与年龄呈负相关，与胚胎移植个数呈正相关，而与AMH无相关性，提示在长方案新鲜胚胎移植的患者中基础AMH水平不能预测活产，这与最近研究[20-21]结果基本一致。Zheng等[20]对3 983个IVF/ICSI长方案周期回顾性分析发现不同AMH分组周期取消率、卵巢低反应率以及周期可用胚胎数有差异，而临床妊娠率、持续妊娠率和活产率无统计学差异(P>0.05)，提示AMH可以预测周期取消率和获卵数，但不能预测临床妊娠率、持续妊娠率和活产率。Xu等[21]对266例拮抗剂方案胚胎移植的患者回顾性分析发现AMH可作为预测卵巢反应性的良好指标，但AMH、AFC与临床妊娠结局不相关(P>0.05)。但2014年一项Meta分析中，共分析6 856例IVF/ICSI周期，分层综合受试者操作特征曲线(HSROC)显示AMH预测活产曲线下面积(AUC)为0.61(95%CI：0.56-0.65)，说明AMH与活产呈正相关[22]。我们的结果与该研究结果不同，可能因为：(1)该Meta分析中包含的样本量和人群特征均有显著差异，人群用药方案不同，有些为拮抗剂方案，有些为激动剂方案，分析的结果可能不同；(2)该Meta分析的AMH检测方法绝大多数采用传统的美国DSL检测法、贝克曼-库尔特IBC检测法或贝克曼-库尔特GⅡ代检测法，这些检测方法与我们的ElecsysAMH 全自动电化学发光免疫检测法不同，后者受检测样本不稳定性及补体因素干扰小、室间差异小。不同AMH检测方法测得的AMH水平不同，也可能造成研究结果之间有差异。

为进一步消除年龄及胚胎移植个数对活产率的影响，我们根据年龄和胚胎移植个数进一步分组后研究AMH与活产的相关性。先将640例患者分为移植单个胚胎组与移植两个胚胎组，结果显示移植单个胚胎组和移植两个胚胎组，AMH水平与活产均无相关性(P>0.05)，仅年龄与活产呈负相关(P<0.05)，提示移植胚胎数相同的情况下，年龄仍是影响活产的主要因素。既往研究表明，随着年龄增长，卵巢储备功能下降，妊娠率、活产率降低，32岁后开始变化明显，37岁之后下降更为迅速[23]。考虑到年龄对本研究的影响，我们又将这640例患者按年龄分为年龄≤32岁(458例)、33～37岁(136例)、≥38岁(46例)三组。结果显示，各年龄组基础血清AMH水平与活产均无相关性，与Zheng等[20]研究结论一致。我们的研究结果结合该项研究提示在长方案IVF/ICSI-ET的患者中基础AMH水平不能预测活产，而年龄是预测活产的主要因素。这一研究结果可能与仅选择长方案分析有关。Park等[24]回顾性分析188例40岁以上拮抗剂方案的IVF/ICSI患者[年龄(41.76±1.33)岁]，发现基础血清AMH水平显著影响临床妊娠结局(OR：1.510，95%CI：1.17-1.947)。Gomez等[25]通过回顾性分析1 287例行长方案或拮抗剂方案的IVF/ICSI患者(平均年龄34.89岁)发现AMH水平对妊娠结局的影响与年龄有关：年龄<36岁，AMH水平与临床妊娠率无关；年龄≥36岁，AMH水平与临床妊娠率呈正相关。这些研究的用药方案与本研究不同，且人群的平均年龄远大于本研究人群的平均年龄(41.76岁、34.89岁 vs.30.10岁)。因此，AMH与妊娠结局的相关性不同，可能是因为不同研究的用药方案不同、患者年龄比例不同。年纪轻、卵巢储备功能正常患者中高AMH可能抑制卵泡对FSH的敏感性继而影响卵泡募集[26]导致AMH水平与妊娠结局不相关；年长患者中高AMH水平反映卵巢储备功能好，从而可能对妊娠结局产生影响。由于不同方案AMH水平对妊娠结局的影响可能不同，所以本研究结果只能说明在行长方案新鲜胚胎移植的患者中基础血清AMH水平与活产不相关，要说明其他方案AMH水平与活产的相关性还需要大样本进一步分析。

另有研究发现AMH水平低并不影响胚胎的发育潜能[27]，所以在年龄相近的患者中，即使AMH水平有差异，但移植相同数目的优质胚胎，也可能获得相同的妊娠结局。这些研究结果也提示AMH是预测卵巢反应性的良好指标[21]，但是不能反映胚胎质量，对已获得优质胚胎的患者，AMH可能不能预测妊娠结局。

本研究属于回顾性研究，具有一定的局限性。另外本研究仅选择行长方案促排卵的患者进行研究，暂时无法分析行其他方案治疗的患者活产与AMH水平的相关性，需要大样本前瞻性及其他促排卵方案研究进一步证实。

综上所述，长方案IVF/ICSI-ET患者活产与年龄呈负相关，与胚胎移植个数呈正相关，与AMH水平无关，AMH水平不能预测长方案IVF/ICSI-ET患者的活产结局。