熵指数监测下不同剂量右美托咪定在老年患者全麻气管插管中的应用

梁 勇

(山西省临汾市人民医院,山西 临汾041000)

随着人口老龄化的加剧,老年人外科手术数量逐年上升,然而全身麻醉气管插管时可产生伤害性刺激,使老年患者的血流动力学发生剧烈波动,导致心血管意外。因此,防范全身麻醉气管插管导致的血流动力学剧烈波动尤为重要。熵指数是临床上监测麻醉深度的一种新指标,其数值的变化可反应全身麻醉中的镇静程度。右美托咪定是一种高选择性新型α2-肾上腺素受体激动剂,具有镇静、镇痛、抗焦虑等作用[1]。尽管目前右美托咪定已广泛应用于全身麻醉,但其在老年人中应用的研究报道相对较少。高斌等[2]认为熵指数能较准确地反映右美托咪定的镇静深度,与脑电双频指数(BIS)相比,其相关性更好。因此,笔者以熵指数为麻醉深度监测指标,观察不同剂量的右美托咪定对老年患者气管插管引起的应激反应的抑制作用,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2017年1－6月临汾市人民医院择期全麻手术的老年患者60例作为研究对象,其中男34例,女26例;年龄60～70岁;美国麻醉医师协会(ASA)分级属于I～Ⅱ 级。60例患者采用随机双盲法分为C、L、H 3组,每组20例,均签署知情同意书。3组患者一般资料比较差异均无统计学意义,具有可比性(P＞0.05)。见表1。

表1 3组老年患者一般资料比较

1.2 排除标准 高血压病、心血管疾病、肝肾疾病、精神疾病及长期使用抗精神疾病药物者;体重指数≥30 kg/m2者。

2 操作方法

所有患者麻醉方式一致,术前均未用药。入室后开放静脉通路,监测心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)、血压(BP)、平均动脉压(MAP)、心电图(ECG),连接熵指数监测模块(美国GE公司,型号S/5),待监测信号稳定2 min后,连续监测反应熵(RE)和状态熵(SE)。在诱导前10 min C组泵入10 mL生理盐水,L、H组分别以0.5μg/kg、1.0μg/kg的负荷剂量泵入右美托咪定(4μg/mL),完成后开始诱导。给予舒芬太尼0.3 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg,5 min后气管插管,机械通气,潮气量为8～10 mL/kg,氧流量为2 L/min,频率10～12次/min,Et CO235～40 mmHg(1 Kpa＝7.5 mmHg)。术中维持丙泊酚4～6 mg/(kg·h),瑞芬太尼0.2μg/(kg·min)泵入,间断给予罗库溴铵维持肌松。当术中发生低血压(收缩压＜90 mmHg或MAp＜60 mmHg)则静脉滴注麻黄碱6 mg,心动过缓(心率＜50次/min)时静脉滴注0.3～0.5 mg阿托品。

3 疗效观察

3.1 观察指标 记录给药前基础值(T0)、插管前(T1)、插管即刻 (T2)、插管后 1 min(T3)、插管后5 min(T4)的HR、MAP及RE、SE值。记录术中不良反应发生的次数。

3.2 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件分析数据。正态计量资料采用均数±标准差)表示;计数资料的多组比较采χ2检验;4个不同时点3组间指标两两比较采用方差分析。p＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 结果

(1)诱导期间不同时间点血流动力学、熵指数比较3组患者T0时的HR、MAP及RE、SE值比较差异无统计学意义(P＞0.05)。与C组相比,L、H组患者T1、T2、T3、T4时的HR、MAP及RE、SE值都明显下降,血流动力学更加稳定。见表2。

表2 3组老年患者全麻诱导期间不同时间点血流动力学及熵指数比较

表2 3组老年患者全麻诱导期间不同时间点血流动力学及熵指数比较

注：与C组比较,△p＜0.05

项目 组别给药前基础值(T0)插管前(T1)插管即刻(T2)插管后1 min(T5)插管后5 min(T4)HR C组 75.6±9.8 80.4±12.3 105.7±17.7 104.0±20.2 98.6±10.6(次/min) L组 78.8±12.5 63.4±13.1△70.7±19.2△73.9±13.2△75.8±9.4△H组 77.2±11.8 59.4±9.9△ 65.7±12.0△64.0±11.8△58.9±9.1△MAP C组 91.6±13.8 80.4±10.3 110.8±20.2 110.0±21.4 102.1±16.7(mm Hg) L组 93.3±9.6 84.4±12.1 83.2±11.2△82.6±12.4△80.3±14.2△H组 97.5±18.3 80.5±15.0 75.7±17.0△74.9±10.8△78.8±13.8△RE C组 96.8±3.5 95.7±5.3 74.3±3.8 75.8±3.3 75.3±7.2 L组 96.2±2.8 60.7±3.9△ 53.9±5.1△ 55.3±5.9△ 54.6±4.9△H组 98.3±2.3 44.5±5.0△ 46.0±4.5△ 48.8±6.5△ 45.8±5.0△SE C组 86.2±2.2 87.4±3.1 61.1±3.6 62.7±8.4 60.3±4.2 L组 88.0±3.8 50.4±2.3△ 45.6±5.8△ 46.0±6.7△ 45.4±5.6△H组 87.3±5.1 48.7±6.5△ 43.9±17.7△44.8±2.6△ 43.9±5.9△

(2)不良反应比较 C组心动过速、高血压发生率明显高于L、H组(p＜0.05),窦性心动过缓、低血压的发生例数,H组多于L组(p＜0.05)。见表3。

表3 3组老年患者全麻诱导期间不良反应比较[例(%)]

4 讨论

全麻气管插管时易对咽喉部、会厌、气管黏膜等产生机械性刺激,引起交感神经系统兴奋,导致血压急速升高、心率增快及心律失常等不良反应,加重老年患者外科全麻手术心血管意外风险,因此防范全麻气管插管刺激导致的血流动力学剧烈波动一直是临床研究的重点。

目前BIS与麻醉状态下的睡眠深度具有良好的相关性,可以准确、客观地评估意识状态。于帅等[3]研究表明,在老年患者全麻中,熵指数同BIS一样准确可行。程宏霞等[4]研究表明,熵指数和BIS均能对伤害性刺激做出反应,由于RE和SE较BIS反应快速,BIS显示的数值实际上反映的是30 s前的意识水平。周南等[5]研究证实,老年患者麻醉诱导前使用右美托咪定可产生明显的镇静作用,能够抑制气管插管反应,但BIS的反应性升高发生在3 min后。因此,熵指数更适合实时监测麻醉深度。本研究中以熵指数监测老年患者麻醉时的生命体征,可以更早地发现变化,及时处理。熵指数是一种全新的反映大脑不规则意识活动程度的测量指标,分为SE和RE。SE主要反映大脑皮质的状况,其范围是0～91;RE反映大脑皮质抑制程度及前额肌电兴奋程度,范围是0～100。满意的麻醉状态下,熵指数的变化范围是40～60。熵指数可量化麻醉深度,较其他监测方法反应更加及时准确,抗电刀等干扰能力更强。RE能够非常快速地探测到麻醉过浅或强烈疼痛时的刺激反应,表现为RE和SE差值增大。薛照静等[6]研究发现,伤害性刺激可引起熵指数的增高,因此熵指数能及时反应气管插管刺激,可作为全麻患者伤害性刺激强度的反应指标。

右美托咪定是高选择性α2肾上腺素受体激动剂,外周可以抑制去甲肾上腺素的释放,降低血浆儿茶酚胺浓度,减轻应激反应;中枢作用于脑干蓝斑核,产生镇静作用和类似生理性睡眠的脑电图表现。林少锋等[7]通过监测全麻患者右美托咪定给药前后脑电波功率百分比的变化,从脑电生理的角度探讨右美托咪定易唤醒的镇静特性。使用右美托咪定达到常规镇静时,通过呼唤患者名字或轻拍肩膀,患者便立即清醒,类似于自然睡眠状态下唤醒。刘华跃等[8]研究发现熵指数监测下右美托咪定可安全应用于清醒患者的支气管镜检查,表明右美托咪定同样可以减少患者苏醒期内气管插管的刺激。

本研究发现,L和H组在诱导前给予右美托咪定后 HR明显减慢,HR、SE、RE、在 T1、T2、T3、T4,MAP在T2、T3、T4值相对C组明显下降。L组在T1、T2、T3、T4时血流动力学和熵指数变化不大,表明右美托咪定0.5μg/kg可以抑制伤害性刺激引起的心血管反应。H组患者也达到了类似L组的效果,但H组发生不良反应的患者较多。本研究结果与马立靖等[9]一致。陈玲坤等[10]研究发现,熵指数监测下同样可以降低其他种类麻醉药的用量,减少不良反应,提高苏醒质量,做到精准麻醉。

综上所述,在熵指数的监测下,老年患者全麻诱导前缓慢输注剂量0.5μg/kg右美托咪定,可以显著减轻气管插管引起的心血管反应,使血流动力学更稳定,降低心肌氧耗,使老年患者围手术期更加平稳。