改良的CBL教学方法在皮肤科住院医师规范化培训中的效果评价

早在20世纪50年代欧美等国家就形成了完整的住院医师规范化培训体系和培训制度。长期的实践证明，住院医师规范化培训是培养具备良好的医师职业道德，扎实的医学理论知识和熟练的临床诊疗技能的合格临床医师的必由之路[1]，是毕业后医学继续教育的传承，其培训质量的好坏将直接影响医师自身的医疗水平及专业技能[2]。案例教学法（CBL）是以病例为基础的学习，其基本理念是“临床病例为导引，问题为基石”，是目前临床带教中常用的教学模式。教师通过经典病例分析让医师进行讨论，培养医师临床思维及实际解决问题的能力[3]。因皮肤性病学是专业性较强、实践性较强的学科，临床表现多样，而且轮转时间短，培养学员的学习主动性尤为重要[4]。因此本研究在CBL基础上进行改良，加入了总结归纳和讲课汇报，以此为改良CBL，探讨这种教学法在皮肤科住院医师规范化培训中的应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院 2016 年7月—2017 年 7月参加规范化培训的 46名皮肤科住院医师为研究对象，其中男 15名，女 31名，本科30名，研究生16名。将所有学员根据姓氏笔画的奇偶分为实验组和对照组，实验组22名，男9名，女13名，平均年龄（29.64±3.36）岁，对照组24名，男10名，女14名，平均年龄（29.33±3.45）岁，两组学员的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。实验组应用改良CBL 教学法进行临床带教，对照组采用传统临床带教模式。两组学员实习大纲要求一致，均按国家卫生计生委医师规范化培养标准中制定的皮肤科要求掌握的知识和技能。

1.2 方法

实验组的22名学员采用改良案例教学法，皮肤科基地主任及基地秘书依据规培大纲精心安排日常教学活动。带教老师首先带学员询问病史及体格检查，对病史、检查结果等进行详细介绍，使学员充分了解案例，然后对学员进行分组。对于案例中的重点及难点、诊治以及治疗中的优缺点，以及新的学科进展，教师向每组学员提出分工并查阅资料，最终通过与教师集中讨论完成治疗方案。最后学员将此案例做成病例报道，进行归纳总结，并以讲课的形式在科内汇报，进一步深化案例中的知识点。对照组的24名学员采用传统临床带教模式，带教老师依据规培大纲要求，由教师选择皮肤科临床常见案例，以教师讲授为主，学生看、听、记忆，如药疹的特点、发病机制、诊断、鉴别诊断、治疗方法、并发症，新进展等，教师在教学过程中对学员提出问题，由学员回答，并及时纠错，给予补充，最后进行总结。

1.3 评价标准

在皮肤科规培结束后，进行统一的出科考核，考核内容按皮肤科住院医师规范化教学大纲要求进行，包括书面理论测试及临床实践能力测试，如病历书写，询问病史、查体、实验室检查、专科检查、诊断与鉴别、治疗方案给予以及与患者的沟通交流能力等内容，由科主任及两位副高及以上职称医师根据住院医师规范化培训皮肤科考核评分表进行打分。同时完成调查问卷，对这种培训方式进行评价。调查问卷包括六部分内容：你认可住院医师规范化培训吗？住院医师规范化培训对你专业水平和临床技能有所提高吗？你赞成规培期间“三年轮转制度”吗？改良CBL教学方法有助于提高住院医师学习主动性吗？改良CBL教学方法有助于住院医师学习皮肤病专业相关知识吗？改良CBL教学方法优于传统的临床教学方法吗?答案采用5点利克特量表来表示：（1）非常赞同（评分= 5）；（2）赞同（评分=4）；（3）无所谓，不确定（评分=3）；（4）不赞同（评分=2）；（5）完全不赞同（评分=1）。

1.4 统计学分析

采用SPSS19.0软件进行分析，计量资料采用（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实验组与对照组教学考核成绩比较

实验组学员书面理论测试及临床实践能力测成绩分别为（78.36±12.56）分、（93.00±3.92）分；对照组学员书面理论测试及临床实践能力测试成绩分别为（79.46±8.93）分、（92.46±4.13）分；两组书面理论测试成绩与临床实践能力测试成绩比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 学员对规范化培训及两种教学方法的评价比较

通过对两组住院医师的调查问卷发现，两组住院医师对规范化培训的认可程度、规范化培训意义认可程度差异无统计学意义（P＞0.05），在提高学习主动性方面的认可程度以及改良CBL教学有助于皮肤科专业知识的掌握均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

3 讨论

3.1 皮肤科住院医师规范化培训的意义

住院医师规范化培训是医学生毕业后医学教育中非常重要的组成部分，我国相对于其他欧美国家住院医师规范化培训起步较晚，但是自此项培训在我国开展以来，国家正逐步建立统一、完善、系统的规范化培训制度[5]。住院医师规范化培训的主要目标是为各级医疗单位培养具有扎实的医学基础知识，熟练的临床技能和良好的职业道德，能独立、规范承担本专业常见病、多发病日常诊疗工作的临床医师，既是培养和提高住院医师逻辑思维与临床实践综合运用能力的重要时期，也是培养临床优秀医师的重要阶段。但是目前住院医师规范化培训仍有许多问题，例如部分住院医师存在抵触心理，培训基地水平和质量还有待提高，临床综合能力的培训还不够等等[6]，而且皮肤科专业性强，导致住院医师在参加规范化培训出科后对很多常见病难以完全掌握。因此如何提高皮肤科规范化培训的住院医师的学习主动性，培养住院医师临床思维，加强自主学习能力，是一个需要解决的问题。

表1 ICBL教学方法在皮肤科住院医师规范化培训中评价

3.2 改良CBL教学对皮肤科住院医师规范化培训的意义

CBL教学法起源于20世纪20年代，由美国哈佛大学最早提出，最初是以商业管理事件为案例进行教学，最后被哈佛大学医学院引入了医学教育。在临床其他科室，应用CBL教学法都获得了很好的培训效果[7-10]。针对皮肤科住院医师规范化培训中出现的问题，我科在带教过程中采用了改良CBL教学方法。在临床带教中以问题为中心、以症状为线索、以病例为切入点，带教医师根据具体病例提出临床问题，学员分组讨论查阅资料，并与带教老师讨论给出治疗方案，最后通过制作幻灯片、小讲课形式进行汇报。从本实验结果发现，尽管实验组与对照组考核成绩差异无统计学意义，其可能与考核方式有关，现有的考核方式仍着重在书本方面，对于学员的临床思维及临床实践综合运用能力考核不完善，但是改良的CBL教学模式较传统的教学模式更受欢迎，原因可能是：（1）改良的CBL教学法通过让学员查阅资料解决问题，提高了学员的学习兴趣，充分调动了学员的学习积极性和主动性；（2）改良的CBL教学法采用师生相互讨论的方式，营造出轻松愉快的学习氛围，这符合青年医师灵活、开放的思维特点；（3）改良的CBL教学法通过让学员以病例报道的方式进行科内讲课，深化了知识，提高了学员的自信。每个临床科室应根据自己的特点，采用不同的改良CBL教学法。有报道内分泌科采用改良CBL教学法既提高了学员的兴趣，同时也提高了学员的临床实践能力[11]。但是，改良CBL 教学法也有一些不足之处。例如，教师和学员都必须投入较多的时间和精力，而临床工作较为繁忙，教师配置不足够，学员性格差异大，部分学员依赖其他同学查阅的资料及分析总结，都会对教学和学习造成一定的影响[12]。

综上所述，改良CBL教学法是皮肤科规范化培训中较好的学习方法，可增加学员学习兴趣，提高学员学习主动性和积极性。