PBL联合CBL教学法在重症医学科住院医师规范化培训中的应用

吴媛 张明 王小闯 赵玉杰

为贯彻《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，原国家卫计委要求培养和建设一支适应人民健康保障需要的临床医师队伍[1]，同时还要求医师具有一定临床科研能力[2]。重症医学科的患者多具有器官功能异常、诊治困难、侵入性操作多等特点，进行规范化培训的医生常对重症患者缺乏整体化临床思维。既往传统的教学方式已经不能满足重症医学科培养专业人才的要求。我院重症医学科在临床教学中以典型案例为基础结合问题为导向（problem/case-based learning）的教学方法，即PBL联合CBL教学法进行了尝试，显著提高了教学效果，现将经验报道如下。

1 对象与方法

1.1 教学对象

教学对象为2017年1月—2018年2月在西安交通大学第二附属医院重症医学科进行规范化培训的住院医师，共92人，均为全日制临床医学专业毕业，按照随机数字表法将规培学员分为传统教学组（45人）和PBL联合CBL教学组（47人）。授课教师均为重症医学科具有教学资格的高年资讲师。两组观察时间为2个月，2个月教学结束后进行考核评价。

1.2 教学方式

PBL联合CBL教学组在教学开始前由教学组长及带教老师根据重症医学科的规培计划选取有教学意义的典型临床案例，收集病例的一般资料、病史、病程进展、影像学资料、实验室检查、特殊检查结果、治疗方案、病情预后及随访等，部分病例征得病患家属知情同意后可留取相关视频、音频、照片等资料。PBL联合CBL教学组采用问题导向结合典型病例的教学方式，在课前提出需要预习及查阅资料的问题，包括典型病例的疾病发生诱因、流行病学史、发病机制、临床诊断标准、治疗原则、可能出现的并发症、预后分析等方面，根据不同的疾病制定具体的导向问题。以脓毒症为例，导向问题包括：（1）脓毒症患者的临床特点是什么？（2）该患者在入ICU前的治疗措施是否得当？（3）脓毒症的病因包括哪些？（4）如该患者由你首诊，入院后首先应该进行的治疗是什么？（5）如患者病情进展为脓毒症休克，根据病因学脓毒症休克的临床表现及诊断标准是什么？（6）脓毒症休克合并感染时最常见的致病菌有哪些？（7）严重脓毒症的分子发病机制是什么？（8）脓毒症及脓毒症休克最新的早期诊断标志物有哪些？（9）脓毒症及脓毒症休克后的血流动力学变化包括哪些？（10）脓毒症患者合并耐药菌感染时其对抗生素耐药的主要机制包括哪些？规培医师在带教老师引导下结合导向问题反复分析，从宏观到微观，从单个器官到患者整体，在回答问题前以小组讨论方式进行典型病例的再复习，在学习典型病例治疗方案前，模拟制定相关治疗方案，最后根据病例预后结果判断分组讨论成绩，并查找和回顾与标准治疗的差异。

传统教学组采取小课讲授方式，由带教老师主导，讲授教师课前制作教案、多媒体课件，提前将授课提纲发给规培医师，提醒规培医师预习，授课在多媒体示教室内进行，以投影展示多媒体课件为主，按照知识点进行讲解。两组学生均进行预定患者的临床教学查房，结合典型病例进行讲解。

1.3 教学效果评价

1.3.1 出科考试 教学阶段结束后对两组学生进行临床理论考核、临床实践技能考核，考核内容涵盖重症医学科住院医师规培大纲中的要求内容，考试的试题从本研究前自行建立的试题库里随机抽取，各个部分考核成绩均以百分制计算。临床理论考核内容包括相关疾病的临床表现、影像学表现、诊疗思维等，临床实践技能考核包括影像阅片、有创操作分析、病例分析等。

1.3.2 教学效果反馈问卷调查 在出科考试时对两组学员采用医院自制的问卷进行评价，反馈内容包括以下三项：对本组教学方式的满意度、提高基础知识理解能力满意度、促进解决临床问题能力满意度。每项总分100分，分值越高，学员对教学的满意度越高。

1.4 统计学分析

本组学生数据均采用SPSS19.0统计软件进行分析，计数资料采用频数表示，计量资料采用（±s）表示。两组学生在年龄、临床理论考核、临床实践技能考核成绩、调查问卷评分等方面的差异采用两独立样本t检验，性别及学历层次差异采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组规培学员一般情况的比较

PBL联合CBL教学组和传统教学组两组学生在年龄、性别及学历层次等方面差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组规培学员一般情况比较

2.2 两组规培学员出科考试成绩的比较

PBL联合CBL教学组学生临床理论考核及临床实践技能考核成绩明显优于传统教学组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组规培学员对其教学模式评价

两组学员满意度调查结果表明，PBL联合CBL教学组规培医师对该种教学方式满意度高，且在提高对基础知识的理解能力和促进解决临床问题能力方面满意度均优于传统教学组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

3.1 传统教学方式对规培医师的影响

传统教学是通过大课讲解知识面、小课复习知识点、临床见习常见病例、讲座讲授特殊病例等方式，这种教学方式是以教师为主导[3]。重症医学科患者病情复杂，病变涉及多个脏器，原发疾病及继发疾病混杂在一起，这不但要求ICU医师具有敏锐的临床观察分析能力，还应在对疾病认识上具有全局观和重点观，使患者最大获益。而ICU规培医师在有限时间内，如何高效、精准地学习复杂危重疾病，提高诊疗能力，这是教学医院关注的重点。而传统的被动学习未能包含学生与教师之间的互动[4]。

3.2 PBL联合CBL教学模式的优势

这种以问题为导向（problem-based learning，PBL）和以案例为基础（case-based learning，CBL）的教学方式是目前临床教学改革后最为常见的两种形式，PBL对预先的知识要求较低[5]，而CBL法要求学生具备一定的背景知识，通过协作使教师更为密切的参与学习过程[6]。在PBL法教学中，学生可能更加关注如何解决这些复杂的问题，而并非所有问题的标准答案，PBL法能够鼓励学生的批判性思维模式。接受PBL教学的学生在医学院中表现非常优秀，成绩也名列前茅[7]，但在临床病例讨论分析中PBL模式可能会导致学生引导不足[8]。而CBL模式直接接触的是临床病例，教师通过引导学生学习复杂病例，进而促进学生进行学习、推理及进行临床决策的能力。CBL模式可加深学生对复杂临床及基础知识内容的理解[9]。因此，将两种教学法结合起来的模式既能发挥PBL在导向问题方面的引导作用，又能发挥CBL在典型病例中对知识的提升作用，而WHO在2010年公共健康教育及培训会上要求对于公共健康课程，应采取学生为中心，以问题为导向和以证据为基础的探索式创新学习办法[10]。因此，将PBL联合CBL教学模式应用在临床教学中是当前及今后医学教育的方向。

3.3 PBL联合CBL教学模式在专科医师培养中的启示

近年来，PBL联合CBL教学模式逐渐在国外流行[11]，虽然有诸多优点，但仍有部分学者对其教学作用持怀疑态度[12]。我们结合国情，将PBL联合CBL教学模式经过改良后引入日常住院医师规范化培训中，经过数次培训后，PBL联合CBL教学组学生的临床理论考核及临床实践考核成绩明显优于传统教学组。尤其是PBL联合CBL教学组学生明显提高了对临床基础知识的理解能力，能抓住临床重症疾病诊疗的关键点，加强了自我学习的能力，从而提升个人解决危重患者临床问题的能力。

综上，三甲教学医院的重症医学科对专业人才的培养模式值得进一步探讨，PBL联合CBL教学组学生获得较好的临床考核成绩及临床思辨能力。

表2 两组规培学员考核成绩比较（±s）

表2 两组规培学员考核成绩比较（±s）

临床理论考核 72.3±4.7 81.8±7.6 -7.161 0.002临床实践技能考核 73.6±5.8 82.6±8.3 -5.967 0.027

表3 两组规陪学员对教学模式评价比较（分）