在PBL课程中培养“卓越医生”的岗位胜任能力

武晓慧 刘碧波 黄振鹏 李蓉

摘 要 医生的岗位胜任力一般包含7个方面：人文素养、医患沟通能力、临床基本功、团队协作能力、持续学习能力、科研创新能力和公共卫生服务能力。笔者在“卓越医生”实验教学班的以基于问题的学习（PBL）课程中貫穿人文素养及医德水平、临床思维能力、团队协作能力、持续学习能力以及科研能力和公共卫生服务意识的培养，取得一定的经验。PBL课程是提升医学生上述岗位胜任能力的有效途径。

关键词 卓越医生 PBL 岗位胜任能力

中图分类号：G642 文献标识码：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdks.2018.08.027

Abstract The doctor's competency generally contains seven aspects： Humanities， communication skills， teamwork ability， basic clinical ability， learning ability， scientific research and innovation ability and the capability of public health service. In the Problem-Based Learning （PBL） course of "excellent doctor" experimental teaching class， we gained some experience in training of humanistic quality， medical ethics， communication skills， continuous learning， clinical thinking， teamwork ability， scientific research， and public health service consciousness of medical students. The PBL course is an effective way to improve the competence of them to be a doctor.

Keywords excellent doctor； Problem-Based Learning； post competency

0 前言

随着经济和社会的快速发展，人民群众对医疗保健质量的要求不断提升，现代医学模式已经转变为生物-心理-社会医学模式，为适应这些变革，教育部、卫生部于2012年共同出台并实施了“卓越医生教育培养计划”，探索更加科学有效及全面的医学教育模式，培养符合现代社会需求的医生。我校是陕西省第一批入选实施此项计划的高等医学院校之一，为了客观、合理地评价卓越医生教育教学改革效果，我校每年从5年制临床医学专业本科新生班中随机抽取一个自然班，约60名学生，作为卓越医生实验教学班。我校对该实验班的人才培养方案进行了一系列的教学改革，例如“以器官系统为中心”的授课模式改革、在基础课程学习结束，临床课程开设之前（第六学期）开展一个整合课程模块，方案是采用基于问题的学习课程（Problem-Based Learning，简称PBL）。该课程包含100学时，内外妇儿四个模块同时开展，学生分六组，每组10人，滚动进入各学科模块。

PBL教学法首创于1969年，经过近50年的演变，逐渐成为全球主流的医学教学模式之一。[1，2]PBL教学模式打破了各学科间的界限，有利于加强各学科之间的横向联系和知识的融汇贯通。另外，其教学的主体也由传统的以教师为中心转变为以学生为中心，教师不再称之为Teacher（教师）而称为Tutor（引导者）。8～12名学生以小组为单位在Tutor的辅助和适度的引导下进行自主学习和讨论，此种学习模式不仅重视知识的学习，更注重学生各方面能力的培养。我校卓越医生实验班PBL课程的教学流程一般为：第一次课，展开案例第一幕和第二幕，引导学生进行讨论，针对案例中给出的信息提出问题并分配给每位组员；第二次课，学生课堂之外查阅资料后自行讨论和汇总，课堂上分别汇报，组员讨论或质疑，导师简短点评；给出案例第三幕，并针对第三幕继续进行讨论，提问及分配问题；第三次课，学生汇报解决第三幕的问题并将整个案例涉及的核心疾病的诊断过程绘制成思维流程简图，学生填写自评表和互评表进行评分。整个案例讨论和汇报过程中，教师也会根据学生的参与程度、参与态度、准备工作、资料收集、沟通能力、协作能力、分享意识等随时进行观察和打分。在100学时的PBL课堂，用到各学科案例共计16个。最后所有学科的打分进行汇总，作为学生本门课程的期末成绩。

医生是一项特殊的职业，社会对其岗位胜任能力有着很高的期望和要求。医生的岗位胜任力一般包含7个方面：人文素养、医患沟通能力、临床基本功、团队协作能力、持续学习能力、科研创新能力和公共卫生服务能力。[3]为了培养学生未来执业的岗位胜任力，参与PBL教学的教师自行编写了一系列案例，在案例中精心设计了一些场景，将医德、医患沟通、医事法律、医学伦理学方面的问题进行了融入，引发学生的思考，潜移默化中培养认同感或者批判精神。在案例讨论的过程中，也将此类问题引导学生进行讨论，阐述自己的观点。现将教学过程中的一些经验分别阐述和总结。

1 在PBL课程中提升人文素养及医德水平

良好的医德素养是卓越医生的必备要求。将医德素养的培养引入卓越医生培养计划，首先要帮助学生树立“以病人为中心”的价值观念、思维方式和行为方式。在医德的培养方面，我们在案例中刻意设置了一些场景描述，例如“一位直肠受损，肛门括约肌失控的患者，在检查时，粪便和血液喷溅了医生一身，医生脱下脏衣继续为患者检查，并给出了准确的诊断”的案例细节描述，让学生在进行案例阅读和讨论的过程中，感受到高尚医德的正能量，对其行为的认同感可以在潜移默化中形成一种正向的精神指引，提高学生的医德水平。

又如，我们在一例支气管扩张症患者的诊疗过程中，描述到医生反复为患者进行胸部CT的检查，此时加入适当的引导，如“此种带有电离辐射的检查方式，对病人而言安全上限是多少次”。在提及患者接受支气管肺泡灌洗和支气管造影检查时，引导学生思考有创性诊察方式及一些有较大痛苦的诊察方式有无可替代的方法，培养学生的爱伤意识，让学生站在病患角度设身处地为其考虑，提出最合理的医疗建议。

2 在PBL课程中锻炼临床思维能力

临床思维能力是临床基本功的最重要内容之一，在疾病的诊断、鉴别诊断和治疗过程中，始终贯穿着临床思维。而临床思维中很重要的能力是对所收集信息和证据的判断和运用。为了培养学生的临床思维能力，我们在PBL案例讨论中引入了循证医学的方法和理念，[4-5]在课程进行中培养学生对诊断证据的挖掘、分级和分析能力；在绘制思维流程图，进行鉴别诊断、疾病的分级时重视举证。例如，一例高血压患者，我们在案例中给出了较大篇幅的病史、体格检查、实验室和辅助检查结果。这些检查结果有阴性和阳性，有的可以协助进行鉴别诊断，有的可用于评价患者的疾病危险程度，证据间相互混杂。我们通过在课堂上对学生进行引导，鼓励学生不畏证据的繁杂，将证据进行清晰的归类和划分，在案例结束时，学生不仅对原发性高血压这一疾病有了全面清楚的认识，习得了相关知识，更锻炼了学生对证据的归纳总结、判断和分析能力。实践证明，PBL课程是提高学生临床思维能力这一医生的核心岗位胜任能力的良好途径。

对检索到的文献进行可靠性评价，是循证医学的核心要义之一。我校卓越班PBL教师在指导学生收集资料的过程中，始终要求学生尽可能地利用图书馆的数据库、图书馆的纸质图书进行文献检索，不提倡学生用某些搜索引擎直接搜索，以保证信息来源的可靠性。在汇报材料文后，也要标引清楚汇报内容的来源，培养学生科学严谨的治学态度和对文献的可靠性进行评价的意识和能力。

此外，临床工作中，要求医生具有批判性临床思维，在疾病的诊疗中，尊重事实和客观证据，不盲从，不唯上。在我们使用的PBL案例中，教师刻意设置了一些有争议的问题。例如一高血压患者伴有“呼吸音粗”这一体征，但无血象和胸片的改变，案例中的主任医师给予患者抗生素治疗，教师会引导学生评价该高年资医生治疗是否恰当，并提出自己的根据，培养学生的思辨精神和批判性临床思維。

3 在PBL课程中锻炼持续学习能力

随着医学科研成果的积累，医学知识的更新也越来越快。这就需要培养学生终身学习的意识，以及采用科学的方法有效获取知识的能力，主动完善和更新知识结构。在PBL课程教学过程中，由于每位学生都肩负一定的问题解决任务，学生的自主学习目标是明确的。许多问题课本上并无现成的答案， 使得资料的检索成为较大的问题。为此我们指导学生运用中、外文数据库和图书馆的图书资料和期刊，检索最新文献或最新版的疾病指南，通过与课本上的知识以及早期版本的指南进行结合、对比和讨论，找出随着医学科学的进步，人类对疾病认识的更新内容，使得学生不仅能解决目前的问题，也在潜移默化中树立起医学需要不断更新知识结构，需要终身学习、自主学习的理念，并使学生掌握了一系列的学习方法，培养了学生的持续学习、终身学习能力。

4 在PBL课程中锻炼学生的团队协作能力

不论是日常的医疗工作还是综合的大抢救、手术等，都要求医务人员的密切配合。医学生作为未来的医务工作者，必须具有良好的团队意识和协作能力。在PBL课程的开展过程中，每位成员均肩负一定任务，课堂汇报之前要进行预先的讨论，避免重复汇报或者观点相左，并在集体讨论之后共同绘制思维流程图，相互补充，最终达成共识，这就锻炼了他们的团队协作能力。

在PBL课程进行过程中，需要两名学生分别担任组长和记录员进行课堂的管理和课后的组织协调。我们坚持每个案例更换不同的组长和记录员，让学生都能参与管理，体会管理者的责任与担当，并有助于理解他人付出的辛勤工作，从而更加包容和团结。

在资料的汇报中，常常由几名同学共同解决和汇报一个问题，这也可以促进相互协作的能力。

在小组的成绩评价体系中，不仅包含了对各位组员个人表现的打分，而且也包含了团队所有成员协调配合能力的打分。在这些评价方式的指引下，学生更加注重相互之间的沟通和协作，相互督促、包容、理解和鼓励，团队协作能力在潜移默化中得以提升。

5 在PBL课程中培养学生的科研能力和公共卫生服务意识

PBL课程主要形式是进行思考和讨论，对于科研动手能力的培养方面作用较为有限，但其与科学研究有共通之处，即科学研究是为了解决某个科学问题而进行一系列资料查阅或实验研究工作，而PBL也要为解决某个临床或基础的问题进行资料查阅和讨论，二者均是以问题为中心的。

在PBL的课程教学环节中，要求学生掌握数据库的使用和文献的检索方法，这是科研能力的重要部分。PBL课程可以训练学生的归纳总结和语言表达能力，这在科研活动的进行中以及科研论文的撰写中都是很重要的能力。在学生进行提问时，我们鼓励学生用科学规范的医学语言进行表述，如：“服用某药的好处”表述为“服用某药的获益”。“血压忽高忽低”表述为“血压波动”等，这与科研文献中客观规范的语言表述方法是一致的。在学生汇报的资料中，我们要求学生标引参考文献或参考书，这与撰写科研论文的要求是相一致的，因而我们认为，在PBL课程中可以部分培养学生的科研能力。

在公共卫生服务能力方面，虽然没有进行实践操作，但我们有意识地培养学生的公共卫生服务意识。例如在提及高血压患者的盐摄入量和患者教育时，我们引导学生查阅一些地区所做的控盐工作，如发放盐勺等措施，以及这些措施所取得的社会效益，引导学生明确疾病预防和公众、患者教育的重要性。PBL课程在提升医学生公共卫生服务意识方面，也有较好的作用。

6 小结

PBL教学的开展打破了学科之间的界限，不仅将基础医学的理论知识和临床上的实际问题相结合，巩固和提升了学生的理论基础，而且通过在案例中渗透医德、医患沟通、法律、伦理方面的内容，使得学生在这些方面有了潜移默化的提升；在对案例的学习和讨论过程中，结合循证医学的思维方法，培养了学生的临床思维。在完成学习任务的同时培养了学生终身学习的能力。在课程组织实施的过程中，小组讨论的模式还增强了学生的团队协作意识，培养了语言表达能力和沟通技巧， PBL课程还可在培养学生的科研能力和公共卫生服务意识方面发挥一定的作用。PBL课程是提高学生岗位胜任能力的有效途径。我们希望这种形式不仅在卓越医生实验教学班开展，也能在普通的教学班开展，帮助全体医学生提高岗位胜任能力，为提高我国的整体医疗水平做出贡献。

参考文献

[1] Idowu Y，Muir E，Easton G. Problem-based learning case writing by students based on early years clinical attachments： a focus group evaluation[J].JRSM Open，2016.7（3）：1-8.

[2] McParland M，Noble LM，Livingston G.The effectiveness of problem-based learning compared to traditional teaching in undergraduate psychiatry[J].Med Educ，2004.38（8）：859-67.

[3] 謝向辉，申昆玲，王爱华.关于医学生岗位胜任力培养的几点思考[J].继续医学教育，2015.29（6）：58-59.

[4] Djulbegovic B， Guyatt GH. Progress in evidence-based medicine： a quarter century on [J]. Lancet.2017.390（10092）：415-423.

[5] Ma X， Xu B， Liu Q，Zhang Y， Xiong H， Li Y. Effectiveness of evidence-based medicine training for undergraduate students at a Chinese Military Medical University：a self-controlled trial[J].Bmc Medical Education.2014.14（1）：1-4.