个案管理对乳腺癌患者化疗期间遵医行为及生活质量的影响

魏淑霞 王 柳 闫小晶 刘丽娟 郝园园 郭素丽 郭英俊

（中国人民解放军第二五一医院，河北 张家口 075000）

乳腺癌在我国女性肿瘤中位居前列，且严重影响患者身心健康，甚至威胁患者生命，属于妇女常见恶性肿瘤之一，发病率有逐年上升的趋势[1]，且发病年龄日趋年轻化[2]，乳腺癌的治疗是综合性的治疗，而化疗是继手术、放疗后又一主要的全身性治疗手段。化疗疗效大，同时副作用也大，且患者不宜耐受，严重影响患者生活质量或对患者心理造成负面影响，不良反应严重时患者甚至自行停止化疗。在亟须整体性、连续性护理以满足患者需求的慢性病及肿瘤领域，个案管理是一个重要的解决策略，美国护士资格认证中心（AmericanNurses Credentialing Center，ANCC）将个案管理定义为“一种灵活的、系统的、合作性的方法，为特定的人群提供并协调其医疗护理的服务”。它是一个共同参与的过程，促进个体对医疗护理服务的选择，以满足个体的健康需求，达到缩减不必要的服务，降低成本，同时提高护理质量和效果的目的。2015年12月至2016年10月，我科启动了乳腺癌个案管理，由个案管理师介入乳腺癌患者护理全程，实施健康教育和指导，使患者在治疗期间得到全程照护；出院后进行持续追踪，明显提升了患者的治疗依从率，促进了患者的康复。现报道如下。

1 临床资料

选择2015年12月至2016年5月（采用个案管理前）在我科接受化学治疗的乳腺癌患者53例，为对照组，选择2016年6月至2016年10月（采用个案管理后）接受化学治疗的乳腺癌患者53例，为观察组。纳入标准：①经组织病理学证实为原发性乳腺癌的初诊患者；②无精神疾病、认知障碍等病变；③患者知情和自愿配合。两组患者均无严重的心血管等合并症，其年龄、职业、文化程度、经济收入等方面差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 两组接受治疗乳腺癌患者一般资料比较

2 方法

2.1 对照组 对照组给予常规护理措施：住院期间保证病房环境；制定饮食计划并督促执行；指导用药；密切观察病情；及时健康宣教；出院前给予强化教育；告知其化疗的注意事项，可能出现的问题及应对方法；帮助患者建立正确的生活方式，如按时作息、合理饮食、实施锻炼、处事乐观豁达等；介绍成功康复病历，以增强信心；出院后未给予任何形式的的随访。

2.2 观察组 观察组在常规护理的基础上应用个案管理。乳腺癌个案管理师的遴选：个案管理师可以由医师、护理人员或其他医疗成员担任，必须是经验丰富的临床专家而且具高学历[3]。我科由从事乳腺专科工作5年以上且专科学历以上的护士担任，具有丰富的理论知识基础及沟通协调能力。采取“一对一”的管理。

乳腺癌个案管理分为评估、计划、实施、评价和反馈5个步骤[4]。其中评估、计划、实施、评价均为院内进行，且干预过程中详细记录患者的相关资料，出院后随时接受患者的反馈、电话咨询，解答患者的疑问并进行跟踪记录。

2.2.1 评估 病房访视，个案管理师首先评估患者的一般信息、疾病信息、社会支持情况与心理状态、信仰、经济收入和社会保险资源等；与患者及家属共同讨论如何面对病情及诊断；与医生沟通患者的诊断与治疗。并建立个人管理手册，做好患者整个治疗期间以及回访期间的相关记录和资料收集工作。

2.2.2 计划 根据化学治疗评估结果与医生沟通治疗方案，提出若干化学治疗管理目标，与患者及家属共同讨论化学治疗管理目标的可操作性并初步拟定解决对策。

2.2.3 实施

2.2.3.1 确定临床路径 个案管理师根据具体病情，确定临床路径，并对治疗过程中患者对医疗和护理产生的矛盾等问题，及时了解、沟通并向相关医护主管责任人汇报，协助解决问题。

2.2.3.2 健康宣教 采用多维度系统化沟通宣教模式，满足患者各时段健康宣教需求：①理论讲解：每周由个案管理师“一对一”的进行乳腺癌患者化疗相关知识的健康宣教，并进行现场答疑。②微信网络平台：患者通过扫描科室二维码加入微信群，个案管理师通过微信平台发送乳腺癌化疗相关知识，方便患者随时查询。③制作乳腺癌化疗健康教育相关材料，并制作成视频，在病房滚动播放。

2.2.3.3 运动干预 制定有氧运动计划，有氧运动是指大肌群参加的运动强度相对较低、持续时间相对较长的以有氧代谢为主要代谢形式的运动[5]。指导患者监测脉搏，以此调整运动方案，积极通过多种联系渠道获得患者运动计划的完成情况，督促并针对性调整强度。

2.2.3.4 心理支持 记录患者的情绪状况，患者常常面临疾病本身与治疗带来的心理障碍，严重损害心理和职业功能，导致其生活质量下降。常见的心理障碍有抑郁、焦虑、恐惧、社交孤立等。对于心理障碍的患者要运用专业沟通技巧和理论知识及时给予心理疏导，减少患者消极治疗情绪。使其最终能够以良好的心态去面对疾病，克服复发恐惧，使其积极面对生活。

2.2.3.5 院外膳食干预 由专业营养师制定低脂高能饮食处方，酌情引入药膳，鼓励患者按处方饮食，要求患者每周二、周四15:00定期反馈饮食状况，由营养师评价，并及时提出改善方案。

2.2.4 评价 监测计划向既定目标的完成情况。由肿瘤科护士长负责组织讨论会，重点讨论乳腺癌患者化学治疗个案管理目标的完成情况、患者发生的特殊情况及无法完成目标的原因。讨论会每月4次，如遇到特殊情况随时进行。

2.2.5 反馈 电话随访，每周督促并跟踪了解患者出院后的治疗情况，促进患者自觉遵医，有助于建立医院-家庭双重监督机制，在患者出院后1周进行电话随访，并借助微信组建“粉红丝带俱乐部”交流平台，随时了解患者出院后情况，并对患者所出现的情况进行指导，提高治疗的依从性。

2.3 评价指标

2.3.1 遵医行为[6]采用问卷调查的形式进行评定,问卷包括4个方面：按医嘱用药、坚持锻炼、合理饮食、按时复查。

2.3.2 癌因性疲乏 应用修订的Piper疲乏量表[7]（RPPS）评价患者癌因性疲乏程度。量表包含4个维度、22个条目，总分换算为10分制，以0分为无癌因性疲乏、1～2 分为轻度疲乏、3～6 分为中度疲乏、7～10分为严重疲乏，统计护理前后患者癌性疲乏出现率及发生程度。

2.3.3 生活质量 采用欧洲癌症研究机构治疗组织针对癌症患者制定的生活质量问卷（QLQ-C30）进行生活质量测评[8]。共30个条目，5个功能领域：躯体功能、角色、认知、情绪、社会功能其中，条目29、30分为7个等级，根据其回答选项，计为1～7分；其它条目分为4个等级；从没有、有一点、较多到很多，评分1～4分。得分越高，说明功能状态和生活质量越好，该量表具有较好的信度、效度、反应度及可行性。

2.4 调查方法 通过面对面宣教、电话随访，微信咨询等方式，将个案管理师定期专业指导与患者咨询相结合，完成所有患者首次化疗时（护理前）、出院3个月后（护理后）患者遵医行为执行情况、癌因性疲乏及生存质量评价。

2.5 统计学方法 采用SPSS19.0软件包处理，生活质量用±s表示，组间比较行独立设计的t检验，婚姻状况、学历等计数资料采用频数、百分比表示，组间比较行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者遵医行为情况 出院3个月后，观察组按时复查比例高于对照组 （P＜0.05）；两组按医嘱用药、坚持锻炼、合理饮食比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 2。

表2 两组患者遵医行为情况对比[n（%）]

3.2 两组患者护理前后癌因性疲乏程度对比 护理前观察组3例（5.66%）未见癌因性疲乏，对照组2例（3.77%）未见癌因性疲乏，两组比较差异无统计学意义（P=0.32）；护理后观察组4例（7.55%）未见癌性疲乏，对照组2例（3.77%）未见癌性疲乏，两组比较差异无统计学意义（P=0.47）。观察组在护理前后癌因性缺乏程度比较差异有统计学意义（P＜0.05）,见表3。

表3 两组患者护理前后癌性疲乏程度对比[n（%）]

3.3 两组患者护理后生活质量对比 出院3个月后，观察组躯体功能、角色、认知、情绪、社会功能评分均高于对照组（P＜0.05），见表 4。

4 讨论

4.1 个案管理可改善乳腺癌化疗患者的遵医行为依从性是指患者在就医后其行为与临床医嘱的符合程度，依从性不佳不但影响患者正常康复，甚至严重干扰医护工作的进行[9]。按时复查，是乳腺癌化疗患者跟踪疾病治疗效果的重要指标。结果显示，通过个案管理，观察组出院3个月后按时复查患者明显多于对照组，说明个案管理是促进遵医行为的有效措施；而实施个案管理护理的其它指标效果不如住院期间，原因可能是随着出院时间的延长，患者以及家属认识越来越淡化，并且部分患者出院后会重新踏上工作岗位，复杂的人际关系以及工作、生活的压力等诸多干扰因素，影响了患者的遵医行为。这提示我们今后需进一步完善个案管理护理模式，通过为患者提供健康教育及信息交流的平台，建立医患之间的沟通桥梁，对患者进行持续追踪，提高随访及时性、加强家庭支持等，强化对患者的监督，保证护理干预措施的及时性、全面性，有效的帮助患者度过化疗全程。

4.2 个案管理可降低乳腺癌化疗患者癌因性疲乏的程度 癌因性疲乏与正常健康人群感受到的疲劳是完全不同的,与通常的疲劳相比，癌因性疲乏是不能通过充分休息而缓解的异常疲劳：疲劳程度与体力消耗不成比例，还会影响机体的一些功能[10,11]。乳腺癌患者的疲乏程度明显高于其他种类的癌症患者[12]，是癌症患者最常见的、导致患者痛苦的症状之一，甚至有些人认为其较疼痛、恶心、呕吐等症状更令人痛苦。它可以从各个方面降低癌症患者的生活质量，还会影响患者对治疗的依从性，甚至影响生存期[13]。研究结果显示，通过个案管理后癌性疲乏程度轻于干预前，提高医护人员以及患者本人对癌因性疲乏的认识和教育，针对性提供心理护理干预，对减轻患者的癌因性疲乏的程度和提高生活质量具有积极意义。

表4 两组患者护理后生活质量对比（分，±s）

表4 两组患者护理后生活质量对比（分，±s）

组别 n 躯体功能 角色 认知 情绪 社会功能观察组 53 80.42±10.23 72.94±8.84 77.38±12.79 76.51±11.07 75.85±12.28对照组 53 68.64±12.41 63.87±10.71 66.21±12.23 66.21±10.09 66.89±12.13 t 5.33 4.75 4.60 5.01 3.78 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

4.3 个案管理可提高乳腺癌化疗患者的生活质量 乳腺癌个案管理是以乳腺癌多学科治疗团队为基础的高级护理实践模式之一，是医学发展和满足患者需求的必然产物。虽然不同国家对于乳腺癌个案管理的运行、管理等方面有着不同的见解，但是乳腺癌个案管理对于患者、医疗团队、医院，甚至整个社会的重要性都是毋庸置疑的[14]。本研究在观察组开展个案管理时，首先整合其临床资料，使院方明确患者出院后的护理环境，包括家庭、社会、文化差异等因素，因此护理方案的制定更具针对性。其次个案管理小组通过多种渠道与患者时刻保持联系，可及时获得患者院外心理状态变化及家庭护理实施情况，进而对个案管理措施进行调整或强化。院内护理期间，个案管理人员均已掌握一定心理干预技巧，基本能使患者合理面对胸部美观下降等因素造成的不良影响，保持积极的心态；然而院外医护环境变化，患者可能出现性格变化、自尊感缺失等问题，这均可能导致患者对预后期望下降，进而影响遵医行为的执行。可见只有全面掌握患者的情况，方可有效促进遵医行为，然而传统护理仅局限于定时的上门与电话随访，存在一定片面性，因此观察组随访引入多维度系统化沟通宣教模式，有效填补了以往的不足。个案管理中，除强调通过定期组织的院内讲座加强健康知识教育外，还积极组织团体活动，鼓励家属及社会参与到患者的院外治疗中，这有助于引导、改变外界对乳腺癌的认识，使患者获得更全面的家庭社会支持。对减轻患者的癌因性疲乏症状和提高生活质量具有积极意义。

综上所述，个案管理有助于提升乳腺癌患者术后化疗期间遵医行为的执行，有助于减少癌因性疲乏、提升其生活质量。