早期持续腰大池引流对颅内动脉瘤栓塞术患者的疗效

贾建文 钟红亮 彭汤明 杨洪超 刘 赫 李 彤 李 荧 孙永全

(首都医科大学附属北京朝阳医院神经介入科，北京 100020)

颅内动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血常伴有脑血管痉挛(CVS)与迟发性脑积水等并发症〔1～3〕。老年人群由于身体功能处于退化阶段，血管弹性降低，其动脉瘤破裂风险较高，因此，早期介入治疗是关键。介入栓塞治疗是目前治疗颅内动脉瘤的重要方法，具有创伤小等优点，但不能很好地降低CVS的发生率〔4，5〕。因此，早期、有效、安全地对栓塞术后颅内动脉瘤患者引流脑脊液，可有效防治CVS等并发症的发生〔6～9〕。本研究旨在分析早期持续腰大池引流对老年颅内动脉瘤栓塞术患者的疗效。

1 资料与方法

1.1研究对象 首都医科大学附属北京朝阳医院2015年12月至2017年6月破裂型颅内动脉瘤行栓塞术治疗的100例老年患者，纳入标准：①首次发病者；②CT检查结果显示蛛网膜下腔出血，但未见颅内血肿；③无血管内介入治疗禁忌证；④入院时Hunt-Hess分级为Ⅳ级及以下；⑤无重度腰椎间盘突出症；⑥签署知情同意书。排除标准：①入院病情危重且Hunt-Hess分级为Ⅴ级；②合并严重基础疾病，如心血管疾病、癫痫等。随机分为观察组和对照组各50例，两组一般资料无统计学差异(P>0.05)，见表1。

1.2治疗方法 两组栓塞术后均给予扩容、脱水、保护胃黏膜、预防感染等常规对症治疗，随后，观察组术后24 h内置入腰大池引流系统，穿刺部位在L2～3或L3～4椎间隙，脑脊液流出后置入引流管，置入深度10～15 cm，并接上三通阀和引流袋。腰大池引流系统采用开1 h关2 h模式，一般引流速度为3滴/min，同时控制引流量为每200～250 ml/d，每天测量并记录颅内压；对照组采用间断腰椎穿刺治疗，1次/d，治疗时患者取侧卧位，取L2～3或L3～4椎间隙，一般一次穿刺释放的脑脊液量为30 ml，每次穿刺后连接测压管，测量并记录脑脊液压力。根据脑脊液化验及CT检查结果控制治疗时间，两组治疗时间一般为14 d，均留取无菌脑脊液进行生化和常规检查，每日床旁行经颅彩色多普勒检查测量大脑中动脉平均血流速度并记录。

表1 两组一般资料比较

1.3观察指标 治疗期间脑脊液红细胞计数、颅内压及大脑中动脉平均血流速度变化，栓塞术后CVS及迟发性脑积水的发生率。

1.4统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件进行t检验、χ2检验、重复测量方差分析。

2 结 果

2.1两组治疗期间红细胞计数 观察组术后3、7、10及14 d脑脊液红细胞计数均显著低于对照组(P<0.01)；两组治疗后脑脊液红细胞计数呈持续降低趋势(均P<0.01)，见表2。

2.2两组治疗期间颅内压 观察组术后3、7、10及14 d颅内压显著低于对照组(P<0.01)；两组治疗后颅内压水平呈持续降低趋势(均P<0.01)，见表3。

2.3两组治疗期间大脑中动脉平均血流速度比较 观察组术后3、7、10及14 d大脑中动脉平均血流速度显著低于对照组(P<0.01)，两组大脑中动脉平均血流速度组内比较差异显著(均P<0.01)，见表4。

表2 两组治疗期间红细胞计数比较

表3 两组治疗期间颅内压比较

表4 两组治疗期间大脑中动脉平均血流速度比较

2.4两组CVS及迟发性脑积水发生率比较 观察组栓塞术后CVS、迟发性脑积水发生率(8%、10%)显著低于对照组(28%、30%，均P<0.05)。

3 讨 论

老年颅内动脉瘤CVS的发生率为70%以上〔10〕，其发生机制主要有：①在对颅内动脉瘤进行开颅手术过程中，由于术者操作不当，导致蛛网膜血管受损进而引起血管痉挛；②由于脑部瘀血形成的血块压迫脑组织导致脑部血管结构被破坏，诱发血管发生痉挛；③血管活性蛋白数量增加加剧了血管收缩作用；④颅内压增高引起血管痉挛；⑤机体应激性导致各种炎性因子水平升高〔11，12〕，诱发血管痉挛。而脑脊液中红细胞是CVS的关键因素，由于红细胞在脑脊液中溶解后，释放出氧合血红蛋白是导致血管痉挛的第一推动力〔13～15〕。由于脑脊液中积血被有效清除，显著降低了脑脊液中红细胞，根据脑脊液中红细胞与CVS具有一定的相关性，脑脊液中红细胞越多，CVS的发生率越高，加之，脑积水是血性脑脊液及其代谢产物阻塞脑室所致，因此，栓塞术后早期持续给予腰大池引流可有效排出血性脑脊液，清除蛛网膜下腔出血，促进脑脊液再生，有效快速降低颅内压，进而有效防治CVS及迟发性脑积水。常规间断腰椎穿刺术创伤更大，患者疼痛难忍且依从性差。本文与廖驭国等〔10〕研究结果相似。但由于样本量较小，结果尚需进一步研究矫正。