急性肾损伤的液体管理

李文哲 潘鹏飞 宋云林 于湘友 审校

急性肾损伤(AKI)是一组由各种原因导致的常见临床综合征。脓毒症和低血容量为AKI最常见的病因。除了可造成液体超负荷、电解质酸碱平衡紊乱，AKI还可损伤机体免疫功能，并可引起慢性肾脏疾病。在一项纳入31 970例住院患者的研究中，AKI 1期、2期、3期的发生率分别为13.0%、3.1%、2.2%，病死率分别为6.0%、18.0%、65.5%[1]。另外一项调查研究结果显示，重症监护病房(ICU)内年龄>18岁患者AKI的发生率为57.3%，病死率达26.9%[2]。

目前尚无有效治疗AKI的药物。容量不足的AKI患者应及早开始液体复苏，以恢复有效循环血容量和改善肾脏灌注。然而，液体治疗对于预防和治疗AKI的益处仍然存在诸多的不确定性，对于容量反应性差的AKI患者，过度液体治疗也有加重AKI的风险。液体治疗的整体风险利益平衡取决于AKI的病因，患者的容量状况，液体的种类，液体输注的及时性、速率及治疗量等[3]。现就如何对AKI和AKI高风险患者进行有效的液体管理作一。

AKI液体治疗的目的与指征

液体治疗的目的重症患者液体治疗的目的在于恢复血流动力学的稳定和重要器官的灌注，避免出现组织和间质的水肿[4]。对于低血容量的患者，补液可增加心脏前负荷、每搏输出量(SV)，心输出量(CO)、肾血流量、肾氧供以及肾小球滤过率(GFR)[3]。然而，脓毒性AKI患者在早期肾血流量是正常的甚至是增加的[5]。在CO正常或增加的情况下，试图通过补液增加肾血流量而增加GFR是不合理的。而对于诊断明确的AKI，肾血流量和GFR之间也缺少相关性[6]。液体治疗的作用在很大程度上取决于患者所处在急性疾病“四个阶段”(即抢救、优化、稳定和降阶梯)中的哪一阶段。在复苏的不同阶段患者的容量状态也不一样，补液在复苏的早期可能有益，而在后期可引起有害的液体积聚。当然，对AKI患者补液可能还有其他的治疗作用。

液体治疗的指征除了绝对的低血容量外，液体治疗的指征仍不明确。FENICE研究[7]显示，低血压和少尿为ICU患者临床液体治疗最常见的指征，分别占58.7%和18.0%。然而，在血压低和尿量少的情况下予以补液的益处目前尚缺乏生理基础和临床数据的支持。血压并不一定能反映组织灌注的情况，微循环障碍可能才是AKI及其他器官功能障碍的关键环节。通过快速补液和使用血管活性药物维持血压往往并不能改善脓毒症患者组织灌注、氧合及微循环障碍。少尿常为AKI的首发症状，也是诊断AKI的标准之一。少尿在复苏的早期表示低血容量及组织低灌注，而在复苏的后期则意味着发生AKI或者AKI加重[8]。

AKI时的液体复苏

容量反应性的评估容量反应性是指评估患者循环系统对输液的反应，以指导液体复苏治疗，避免输液所致液体超负荷。快速补液后SV显著增加的患者才被认为是能够从液体治疗中获益的，表明机体具有容量反应性[4]。并非所有具有容量反应性的患者均需要进一步补液，动态监测容量反应性可在一定程度上预防患者的容量超负荷。评估重症患者容量反应性的常规方法有胸部X摄片、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、肺动脉嵌顿压(PAOP)等。每搏量变异度(SVV)和脉搏压变异度(PPV)可作为评估患者容量反应的动态指标，然而在患者有自主呼吸时无法进行评估，心律失常也会影响结果的评估。呼气末阻塞实验(EEO)基于心肺交互作用的原理，对容量有反应者在呼气末中断通气后可增加静脉回流及CO，有心律失常和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的患者也可使用。在EEO时，ΔVTI-EEO能预测容量的反应性，且优于ΔVmax-EEO[9]。超声心动图作为无创的床旁监测技术，可监测上、下腔静脉的动态变化，在自主呼吸及机械通气时均能准确地评估容量反应性。被动抬腿实验类似于快速补液，也可以用于对机体容量反应性的预测。微创的脉搏指示连续心排出量监测技术(pulse indicator contour cardiac output，PICCO)是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合，是目前临床常用的有创血流动力学监测技术之一，亦可指导液体治疗。目前并无最佳的评估容量反应性的方法，建议以血流动力学监测为基础，多种方法联合应用并进行多次重复评估(图1)[10]。

液体种类的选择复苏时可选择晶体或胶体。常用胶体主要有羟乙基淀粉、明胶、葡聚糖、人血白蛋白。现已明确AKI及AKI高风险的患者禁用羟乙基淀粉和明胶。人血白蛋白是天然胶体，可增加低蛋白血症患者对利尿剂的反应，对肾功能无副作用，但是价格昂贵。SAFE研究[11]是一项里程碑式的研究，共纳入6 997例重症患者，对比了4%白蛋白和盐水的补液效果。结果显示，低浓度白蛋白与晶体液无差异，可用于脓毒症。ALBIO研究[12]纳入1 818例严重脓毒症或脓毒性休克患者，其中白蛋白组患者输注人血白蛋白30 g/d使血清白蛋白>30 g/L。结果显示白蛋白组和晶体液组AKI发生率和对肾脏替代治疗(RRT)的需求并无差别。

并非所有的晶体液的补液效果都是一样的。最常用的生理盐水含氯和钠浓度高，大量输注可引起高氯血症和代谢性酸中毒，从而导致肾血管收缩、肾血流量下降。SPLIT研究[13]纳入2 278例ICU患者，结果未显示平衡盐溶液改善肾功能优于生理盐水。该研究的主要问题是补液量较少，纳入患者的严重程度较轻且未监测氯浓度。SALT研究[14]纳入974例重症患者，结果与SPLIT研究[13]基本一致，该研究补液量适度，但在生理盐水组，随着补液量的增加，AKI的发生率也增加。总之，目前缺少比较AKI患者使用不同平衡盐溶液的临床研究，而对AKI和AKI高风险者，输注生理盐水和平衡盐溶液均可。

图1 血流动力学监测指导急性肾损伤液体治疗

液体治疗的剂量和速率液体治疗的优化不只是液体治疗的剂量，更重要的为补充容量后血流动力学状态的改善情况。补液后预期的血流动力学益处在于增加SV和随后器官灌注的增加。血容量不足是AKI的高危因素，需要尽快地纠正组织的低灌注状态，而不恰当的快速和过量补液可增加肾间质水肿和肾实质的压力，加重AKI。研究已经证实,脓毒症患者采用包括MAP、CVP在内的早期目标导向治疗不能预防AKI。CLASSIC研究[15]显示，在脓毒症患者中采用限制性扩容的策略可减少AKI的发生，而额外的液体并不能增加尿量。在临床实践中，对AKI和AKI高风险者，是采取积极主动的补液策略以快速达到液体正平衡，还是限制输液而承担潜在的休克或低灌注风险，应取决于具体的情况，更要强调个体化的液体输注剂量和速率。

AKI复苏后的液体管理

液体超负荷与液体清除液体超负荷不仅是AKI的结果，也是发生AKI的原因。液体超负荷时可出现肾间质水肿，引起肾动脉灌注、静脉回流及组织氧供减少，从而发生AKI[16]。对于血容量不足的患者，推荐进行控制性的液体复苏，同时应避免液体超负荷[17]。在经过有效的液体复苏后，患者即使对容量还有反应也要考虑使用血管活性药物以避免过度液体正平衡。体内过多液体的清除需根据基础尿量、肾功能、电解质状况、液体超负荷的严重程度等进行决策，更重要的是要随时进行评估。液体状况的静态评估主要是液体积聚的程度的评估，而对CO和组织灌注的动态评估可反映机体对液体清除速率的耐受性。利尿剂和血液净化是清除体内水分和保存液体平衡的重要方法。

利尿剂使用利尿剂可预防肾小管阻塞，减少髓质耗氧量，增加肾血流，减少液体超负荷和静脉阻塞。一项研究表明，使用呋塞米1.0～1.5 mg/kg后尿量>100 ml/h预示少尿的患者较少发展至更高阶段的AKI[18]。FACTT研究[19]显示包括利尿剂的限制性液体管理减少了急性肺损伤(ALI)患者的需求。对于确诊的AKI患者，利尿剂并不能改善其预后，但并不会增加死亡率，且可能延迟RRT的使用。在KDIGO指南[20]中，除用于高容量负荷外，指南不建议使用利尿剂治疗AKI。《ICU中预防AKI与保护肾功能的专家共识(2017)》建议，对于利尿剂敏感的患者，为了控制或避免液体超负荷可给予利尿剂[17]。

RRT时液体管理重症AKI患者要考虑适时进行RRT治疗[21]。AKI液体超负荷是开始RRT的重要时机。有研究显示，相对于间歇性血液透析，连续性肾脏替代治疗(CRRT)更有助于AKI时患者液体的管理[22]。

CRRT时液体管理的策略包括设定患者溶质清除目标及液体平衡目标；设定置换液量以达到溶质清除目标；设定超滤量以达到液体平衡目标；调整治疗参数以达到液体净平衡的目标。CRRT时注重超滤量、补液量、CRRT的液体平衡及患者总的液体平衡[23]。精准的CRRT已经要求从24h对液体平衡的评估到每小时对液体平衡的评估，并由液体清除向液体调节转化[23]。CRRT中超滤率是变化的，需根据患者需求和治疗的目标随时再评价；液体的清除量由患者的具体情况及治疗的目标决定，而不是仅仅基于医师的评估。逐步的液体管理：第一步，确定液体清除(透析和/或超滤)的速率以满足清除的目标[推荐初始的速率为30 ml/(kg·h)]；第二步,确定患者的液体平衡，并结合透析机和患者的液体平衡确定总的液体平衡；第三步，确定置换和(或)透析液的组成，以维持电解质和酸碱平衡；第四步，确定实现目标的时间和监控的参数(图2)[23]。

图2 连续性肾脏替代治疗时液体管理的策略

容量平衡监测的5B原则包括液体的平衡、血压、生物标志物[B型脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)]、生物电矢量阻抗向量分析(bioimpedance vector analysis，BIVA)、血容量[24]。一般将BIVA矢量值设为73.3%[25]。BNP也可用于液体超负荷的评估。BNP改善但血清肌酐升高，应减少超滤脱水；如果肾功能指标稳定但BNP未明显下降，则需要加强超滤脱水。Chen等[26]的研究显示，联合BIVA和BNP有助于评估患者液体状态，指导液体治疗。

综上所述，AKI液体管理的基石是保持有效循环容量和组织氧合，同时防止出现液体超负荷。AKI高风险的患者早期复苏时应评估患者对容量的反应性，并选择补充晶体液。利尿剂和超滤是清除水份的主要方法，CRRT更有利于进行精准的液体管理。