下肢动脉硬化闭塞症的治疗现状

刘俊华 朱吉海 武建英

【摘要】下肢動脉硬化闭塞症是血管外科的常见疾病，在我国发病率逐年增加，严重影响人们的健康及生活质量，甚至危及生命。本文总结了近些年国内外学者关于下肢动脉硬化闭塞症认识以及治疗方法的探索，并分析总结，为下肢动脉硬化闭塞症的治疗提供借鉴。

【关键词】动脉硬化闭塞症；非手术治疗；血管腔内治疗；手术治疗

【中图分类号】R543.5 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2018.29..02

下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliterans.ASO）是由周围动脉粥样硬化所导致动脉狭窄、闭塞引起的下肢缺血性疾病。是全身动脉硬化闭塞性疾病在下肢的局部表现。根据文献报道，ASO在普通人群中的发病率为3%～10%，75岁以上人群发病率高达15%～20%[1-3]。ASO患者会伴随着心脑血管事件发生率的升高，国外资料显示，约1/4严重肢体缺血病人在1年内死于心血管事件，即使是下肢无缺血症状或症状稳定者在5年内20%将会发生心肌梗死或脑卒中，病死率为15%～30%[4-5]。全世界每年每100万人中有120～500例因下肢ASO而面临截肢[6]，严重影响了ASO患者的生活质量。下面对ASO的治疗方法作以综诉。

1 非手术治疗

1.1 一般治疗

包括戒烟、控制血压、降血脂、控制血糖、运动锻炼、避免精神紧张和情绪激动、镇痛、高压氧治疗、神经刺激疗法等措施。

1.2 中医中药治疗

方剂：中医认为动脉硬化闭塞症属于“血脉瘀阻”范畴，其发病是以气虚为本，主要表现为血瘀。常见脉络寒凝、血瘀、瘀热、热毒4个证型，临床上多以温阳益气、活血通络、清热解毒为法[7-8]。

中成药：近年来中成药用于治疗ASO取得了不错的疗效，包括脉络宁、脉血康、复方丹参等，具有活血化瘀、扩血管、抗凝、降脂等作用[9-10]。

中医疗法：中医药在ASO的治疗中除汤药外，在外洗，针灸、穴位药物注射等方面有自身独特的优势，取得了明显的疗效[11]。

1.3 西药治疗

西药治疗的原则是抗血小板、抗凝、溶栓、扩张血管、基因治疗以及干细胞移植等。

抗血小板药物：①阿司匹林（ASA）：为环氧化酶抑制剂。一份研究显示：ASA能降低血管事件的发生率，降低ASO患者手术的需要，并且能改善ASO患者术中血管移植物的通畅情况。大剂量（600～1500 mg/d）与小剂量（75～325 mg/d）的治疗效果也是一样的[12]。但是ASA常见消化道刺激症状，甚至造成消化道溃疡，长期服用增加消化道出血的概率[13]。②噻氯匹定（Ticlopidine）：为噻吩吡啶类衍生物，通过抑制介导血小板活化的ADP而发挥抗血小板作用。能改善ASO患者的末梢循环减轻疼痛症状，降低其手术的需要[14]。服用期间血液学方面的不良反应较为常见：白细胞减少、粒细胞减少、血栓性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等。③氯吡格雷（Clopidogrel）：与噻氯匹定一样都属于噻吩吡啶类衍生物，但在血液学方面副作用较噻氯匹定少。与阿司匹林、噻氯匹定相比，氯吡格雷在抗血小板的治疗上效果更好[15-16]。

抗凝药物：①普通肝素与低分子肝素（LMWH）：两者均为临床上常用的抗凝剂。低分子肝素在抗凝治疗方面效果要优于肝素，具有生物利用度高，选择性强，抗血栓作用强，半衰期长，副作用发生率低等优点[17]。②华法林与利伐沙班：两者均为口服抗凝药物，华法林作为传统的抗凝药物，以其价格便宜、抗凝效果良好等优点在临床应用较为广泛，但华法林个体差异较大，易受饮食及其他药物的影响，剂量不易调整，服用期间需定期监测凝血功能，依从性较差的患者不能很好的达到治疗效果或易出现出血的风险。利伐沙班作为一种新型抗凝药物，在抗凝作用起效更快、疗效和安全性更好，能更好地降低出血事件的发生率，并且无需在服用期间频繁的监测凝血功能[18]，但利伐沙班目前价格比较昂贵，不能被多数患者所接受。

溶栓药物：主要用于在血管狭窄或闭塞的基础上新发血栓形成的患者。①尿激酶（urokinase UK）：第1代溶栓药物，溶栓效果好，但易导致全身纤溶，出血风险较高。②组织型纤溶酶原激活剂（tPA）：是第2代溶栓药物，相比于尿激酶，溶栓效果更强，可与血栓特异性结合，不易造成全身出血，但半衰期较短。

扩血管药物：①前列腺素E1（PGE1）：目前临床上应用比较广泛，具有代表性的一种药物：前列地尔（Alprostadil）是一种脂微球前列腺素E1，有效时间长，且具有靶向作用，可以改善由ASO引起的微小血管循环障碍，亦有降低血脂的作用[19]。②沙格雷酯（Sarpogrelate）：5-羟色胺（5-HT2）受体阻滞剂，具有抗血栓，改善微循环作用，对于ASO引起的溃疡、疼痛以及冷感等缺血症状有效[20]。③西洛他唑（Cilostazol）：Ⅲ型磷酸二酯酶抑制剂，具有抗血小板、扩血管、抗凝、促进纤溶等作用，是治疗间歇性跛行的一种新型药物。

基因治疗：血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）是基因治疗中发现最早且发展较成熟的血管生长因子。它具有扩张血管的作用，且能促进侧枝血管的生成，改善患者的缺血症状[21]。但基因治疗尚存在较大的争议，不同的学者秉承的意见也不尽相同[22-23]。

干细胞移植：近年来，干细胞移植的发展为下肢动脉硬化闭塞症的治疗提供了新的策略。干细胞是一类具有自我更新及增殖能力的细胞。研究显示，对ASO患者进行骨髓或外周血干细胞移植能促进新生血管的生成，改善患肢的缺血症状，能明显降低截肢率[24]。

2 血管腔内治疗

血管腔内治疗包括经皮血管腔内成形术（PTA）、支架植入术、导管溶栓术、SilverHawk斑块切除术、激光血管成形术以及超声消融术等。其中经皮血管腔内成形术（PTA）及支架植入术是目前ASO的一线治疗方法。

PTA及支架植入术：根据泛大西洋协作组织（Trans Atlantic Inter-Society Consensus，TASC）第2版指南指出，膝上病变分级的A、B级，首选PTA和支架植入，与传统的动脉旁路手术相比，前者手术成功率高，病死率及手术并发症的发生率低[25]。主-髂动脉病变的部分C级也可以选用PTA及支架植入术。对于膝下病变一直是临床治疗的难题，无论是血管腔内治疗还是手术治疗效果都不理想。美国心脏病学院/美国心脏协会（American College of Cardiology/American Heart Association，ACC/AHA）、欧洲心脏学会（European Society of Cardiology，ESC）指南对膝下动脉病变的严重肢体缺血患者推荐首选PTA。虽然膝下动脉病变PTA治疗的远期效果不理想，但是球囊扩张后可迅速恢复组织供血。为保肢治疗赢得了时间[26]。

导管溶栓术：对于在血管狭窄或闭塞的基础上新发血栓形成的患者，导管溶栓术效果较好，利于开通病变，使长段动脉闭塞变为短段闭塞，为PTA或支架植入术提供可能。

SilverHawk斑塊切除术、激光血管成形术以及超声消融术在临床应用不太广泛，但随着科技的不断发展，这些新技术会在临床治疗下肢动脉硬化闭塞症的过程中得到普及。

3 手术治疗

手术治疗主要包括动脉内膜剥脱术和动脉旁路术。根据TASC第2版指南（TASC Ⅱ）指出：C级病变可根据情况选用介入或动脉旁路术，D级主张动脉旁路手术。

动脉内膜剥脱术：适用于病变范围较为局限的主、髂、股动脉硬化闭塞者，由于腔内治疗技术的发展，单一的内膜剥脱术的应用越来越少，更多地联合动脉旁路术，帮助动脉旁路术建立良好的吻合口，并且在治疗多发性或长段动脉硬化闭塞症的过程中，两种术式相结合可缩短移植血管长度，提高术后通畅率。

动脉旁路术：在血管腔内技术没有成熟之前，动脉旁路手术是治疗ASO患者的首选方法，尤其是血管闭塞病变较长的患者。虽然近年血管腔内技术越来越多应用于ASO患者的治疗，但对于TASCⅡC级、D级患者病变长度>15 cm，首先考虑动脉旁路手术。动脉旁路术分为解剖内旁路与解剖外旁路。解剖内旁路符合人体的正常生理结构，术后通畅率较高，若患者身体情况可耐受手术，应首先考虑解剖内旁路。解剖外旁路适用于不能耐受手术，以及血管吻合及走行处存在感染者。相比于解剖内旁路，解剖外旁路的优点在于避免开腹，降低了手术风险，患者术后恢复快，其缺点在于远期通畅率低[27]。在血管旁路手术材料的选择上，通过对远期通畅率、手术创伤及材料来源等多方面的考虑，膝上旁路手术首选人工血管，膝下旁路手术首选自体血管[28]。

4 杂交手术

血管腔内治疗与传统旁路术相结合，适用于多平面、多节段动脉闭塞病人身体条件较差不能耐受较长时间及较大手术创伤。将PTA或支架植入术与动脉旁路手术相结合，可以简化手术操作，减少手术时间，减轻手术创伤，为ASO患者的治疗达到更理想的效果。

总之，随着人们生活水平的提高，下肢动脉硬化闭塞症呈现逐年上升的趋势。对于本病，我们要引起足够多的重视。在治疗下肢动脉硬化闭塞症的过程中，要根据患者的具体情况，合理化及规范化治疗。随着科学技术的不断发展，我相信在下肢动脉硬化闭塞症的治疗上，会有更多、更好的新技术涌现。

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本文编辑：赵小龙