细菌性肝脓肿临床特点及治疗策略

宋兴超，吴磊，路要武，吴超

（徐州市第一人民医院普外科，江苏 徐州 221002）

细菌性肝脓肿（bacterial liver abscess）是指由化脓性细菌侵入肝脏形成的肝内化脓性感染灶，亦称化脓性肝脓肿，是消化系统严重的感染性疾病，如未得到及时有效的诊断和治疗，病史率较高。亚洲国家的发病率明显高于西方国家。近年，随着医学影像学的快速发展和综合疗法的进步，对本病的诊断与治疗有了明显提高，病死率已下降至0%～15%[1]。但随着糖尿病、肝脏疾病介入治疗、肝胆恶性肿瘤等基础疾病的增多，细菌性肝脓肿的临床表现、病原学、治疗手段等都发生了显著变化[2]。笔者对徐州市第一人民医院普外科近10年来收治的细菌性肝脓肿临床数据进行回顾性分析，来探讨近年来该病的病因、病原学特点、抗菌药物的治疗策略、穿刺手术干预时机以及预后。

1 资料与方法

1.1 临床资料 分析2007年1月～2017年5月徐州市第一人民医院普外科住院治疗的66例细菌性肝脓肿病例临床资料，其中男47例，女19例；年龄24～86岁，平均年龄60岁；住院10～68天，住院平均时间30天。所有患者均经影像学检查及脓肿穿刺细菌学检查，符合细菌性肝脓肿诊断标准。其中肝脏单发脓肿56例（占84.8%），多发脓肿10例（占15.2%）。

1.2 研究项目及评定标准 回顾分析66例病患基础疾病、症状体征、病原学特点、抗菌药物种类及疗程、外科手术干预时机以及预后。预后分为治愈、好转、无效及死亡。

2 结果

2.1 基础疾病 66例患者均合并基础疾病，其中，占首位的为糖尿病，共56例（84.8%），其次胆道结石15例（22.7%），胆管癌或肝癌3例（4.54%），乙型病毒性肝炎3例（4.54%）。

2.2 症状体征 本组病患绝大多数以发热、肝区疼痛为首发症状，其中发热65例（98.5%）；肝区疼痛23例（34.8%）；并发胸腔积液44例（66.6%），其中20例为大量胸腔积液需穿刺引流；心包积液5例（7.57%）；腹腔积液4例（6.06%）；盆腔积液2例（3.03%）。

2.3 病原学分析 66例病患经影像学检查后，均进行了血培养或脓液细菌培养，其中肺炎克雷伯杆菌50例、大肠埃希菌6例、B族溶血链球菌2例、鸟肠球菌2例；混合感染6例，其中肺炎克雷伯杆菌6例、鸟肠球菌、B族溶血性链球菌、大肠埃希菌、温和气单胞菌、海肠球菌、坚韧链球菌各1例。

2.4 抗菌药物的应用 与其他感染性疾病一样，肝脓肿的治疗需及时、足量、敏感、疗程足的抗菌药物。本研究中所有患者明确诊断后，在等待细菌培养结果期间，均给予经验性抗菌药物治疗，获得病原学依据后根据药物敏感性试验结果选用敏感抗菌药物。且一直用到脓腔闭合，其疗程约为5周。

2.5 外科手术干预时机 本组患者55例接受了手术治疗，其中10例B超引导下肝脏穿刺引流，12例CT引导下肝脏穿刺引流，15例行开腹切开引流，18例行腹腔镜下切开引流。穿刺引流原则上需要脓肿液化完全，但临床上对一些危重患者，如高热不退，全身脓毒症状重，有感染性休克趋势，只要脓肿局限，应及早行穿刺引流干预。

2.6 患者预后 本组患者治愈46例（70%），好转19例（28.8%），死亡1例（1.51%）。

2.7 两组病原体肝脓肿比较 与其他病原体肝脓肿比较，KLA合并糖尿病的比例明显升高（P＜0.05）等临床表现及病变特点均无显著；KLA脓液与血培养阳性患者比例较高（P＜0.05）；抗菌药物治疗疗程明显延长（P＜0.05）；B超及CT引导下穿刺引流和外科手术的患者比例无明显差异，见表1与表2。

表1 肺炎克雷伯杆菌脓肿与非肺炎克雷伯杆菌脓肿两组患者的临床特点比较Table 1 Comparison of clinical features between Klebsiella pneumoniae abscess and non-Klebsiella pneumoniae abscess

3 讨论

本研究发现，细菌性肝脓肿患者起病时绝大多数表现为高热、畏寒、寒战，仅有约34.8%的患者有肝区疼痛。患者需就诊2次及以上，且就诊数日后才能确诊，因此，细菌性肝脓肿早期易误诊、漏诊、延误诊断。对临床有高热寒战的患者，要警惕有细菌性肝脓肿的可能性。

表2 肺炎克雷伯杆菌脓肿与非肺炎克雷伯杆菌脓肿两组患者治疗的选择Table 2 Selection of treatment for Klebsiella pneumoniae abscess and non-Klebsiella pneumoniae abscess

糖尿病可能是细菌性肝脓肿最主要的发病原因糖尿病患者是细菌性肝脓肿的高发人群[3-4]。糖尿病患者发生细菌性肝脓肿的风险是正常人群的3.6～11.0倍。本组病例中84.8%患者合并有糖尿病，与其他研究结果相似[5-6]。既往胆道疾病是细菌性肝脓肿的最重要危险因素，但本研究组胆道疾病因素仅占总研究病例数的22.7%，据此推断，目前，糖尿病作为肝脓肿的危险因素远比胆道系统疾病高，应该引起临床医师高度重视。分析原因可能为：①糖尿病患者葡萄糖降解率减少，白细胞功能受抑制，杀菌活性减弱，极易出现难以控制的细菌感染，病原菌可经肝动脉侵入肝。②高血糖为细菌繁殖提供了良好微环境，细菌于短期内大量增殖，抗菌药物对肝脓肿的治疗效果差，感染不易控制。③糖尿病患者易继发微小血管病变，局部组织血液微循环差，不利于血液将抗菌药物携带至感染部位，导致细菌进一步生长繁殖，而组织乏氧又可降低白细胞依赖氧杀菌能力[4]。临床上如遇到糖尿病患者发生高热、寒战等细菌感染征象而又找不到感染灶时，一定要考虑肝脓肿的可能性。

肝脓肿最常见并发症为胸腔积液，本组患者44例存在有胸腔积液，20例因大量胸腔积液进行胸腔穿刺引流。胸腔积液均为炎性渗出，可能由于胸腔与肝脏的毗邻关系，肝脏严重感染直接刺激导致肺部感染，加重胸腔积液形成；亦可能由于肝脓肿时肝功能受到部分破坏，静息能量消耗增高，蛋白质分解增强、合成减少、负氮平衡，肝脏门静脉压力升高、淋巴回流受阻等原因引起。

肝脓肿致病菌以革兰氏阴性菌居多近年来细菌性肝脓肿的致病菌谱有了很大变化，肺炎克雷伯杆菌已超越大肠埃希菌、厌氧菌、金黄色葡萄球菌等，成为最常见的病原体，尤其多见于糖尿病患者[7-9]。本组病原学培养结果以肺炎克雷伯杆菌为主，这与其他研究结果基本一致[10-11]。

合理选择敏感抗菌药物细菌性肝脓肿治疗方法主要为抗菌药物治疗、经皮肝穿刺引流和外科手术。关于抗菌药物治疗中，本组首选针对肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、链球菌与金黄色葡萄球菌的敏感抗生素。待脓液或血细菌培养结果出来后，再根据药物敏感试验结果选用针对病原菌更敏感的抗菌药物。可选用的抗菌药物包括敏感青霉素类如哌拉西林他唑巴坦、三代头孢菌素类加硝基咪唑类，其次为三代喹诺酮类、碳青霉烯类、氨基糖甙类、林可霉素类等。

B超及CT引导下经皮穿刺引流术适用于单个较大的脓肿，在B超或CT引导下以粗针行脓腔穿刺引流或者置入引流管，置入引流管后的第二或数日起，即可用生理盐水（或加抗

菌药物）缓慢冲洗脓腔和注入抗菌药物。待冲洗液变清亮，超声检查脓腔直径＜2 cm，即可考虑拔出引流管。该方法简便，创伤小，疗效满意。特别适用于年老体弱及危重患者。但这种方法并不能完全代替手术，因为如果脓腔脓液粘稠，会造成引流不畅，引流管过粗易导致组织或脓腔壁出血，对多分隔脓腔引流不彻底，不能同时处理原发病灶，厚壁脓腔经抽脓冲洗或引流后，脓腔壁不易塌陷。

手术治疗适用于较大脓肿，估计有破溃可能，或已破溃至胸腔或腹腔；胆源性肝脓肿；位于肝左外叶脓肿，穿刺易污染腹腔；以及慢性肝脓肿。常用的手术路径有：①经腹腔切开引流：这种方法可达到充分而又有效地引流，适用于多数患者。②经后侧腹膜外切开引流：主要适用于肝右叶后侧脓肿。手术治疗中，必须注意：脓肿已向胸腔穿破者，应同时引流胸腔；胆道感染引起的肝脓肿，应同时引流胆道；血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶；病期长的慢性局限性的厚壁脓肿，也可行肝叶切除。多发性肝脓肿一般不适于手术治疗。

近年来，随着腔镜技术的发展及外科医生操作技术水平的进步，微创手术已在普外各专业得到广泛应用，因此，腹腔镜下肝脓肿切开引流成为治疗细菌性肝脓肿的一种可靠有效的方法。与其他方法相比，腹腔镜下细菌性肝脓肿切开引流，能直观的看到脓腔并直接抽吸脓液，引流彻底，对患者的创伤小，可同时处理腹腔内的伴发疾病[12]。

穿刺及手术干预时机目前学界观点不太一致。部分专家倾向于肝脓肿液化后行穿刺及手术引流是最佳时机，他们认为脓肿液化前，经穿刺及手术只能引流出较少脓液，甚至没有脓液引流出，而有创的穿刺及手术操作有可能诱发肝内感染播散。目前经穿刺及手术引流的适应证为：①内科保守治疗效果欠佳，持续高热，肝区疼痛等症状不能缓解；②影像学检查证实肝内局部脓肿病灶液化，脓肿形成囊壁；③脓肿病灶较大，液化坏死较难吸收，一般直径大于2.5 cm[13]。另有多篇文献报道，细菌性肝脓肿确诊后，保守治疗效果不佳，应尽早行穿刺手术引流，其优点在于：早期穿刺手术引流有利于坏死组织及脓液的清除，促进炎症吸收好转；早期脓液细菌培养阳性率高，为临床选用敏感抗生素提供帮助，避免抗生素滥用，缩短抗菌药物应用时间，减少细菌耐药机率；缩短住院天数，减轻临床症状，减少多器官功能障碍综合征、感染性休克等严重并发症的发生率。根据我们的临床经验，我们主张早期积极穿刺引流和外科手术干预。

综上所述，近年来细菌性肝脓肿临床表现不典型，容易误诊、漏诊、延误诊断，需要高度警惕。细菌性肝脓肿最重要的危险因素是糖尿病，最常见的并发症是胸腔积液，最常见的病原体是肺炎克雷伯杆菌，抗生素的合理使用和早期的穿刺引流及外科手术干预是降低严重并发症及死亡率的关键。