磁共振DWI及动态增强扫描在原发性肝癌TACE术后疗效评价的应用

李富永，石明波，高庆松

（山东省莱芜市人民医院介入科，山东 莱芜 271100）

我国是世界上肝细胞癌的高发地区,我国肝癌患者就诊时大部分已发展为中晚期，且多数伴有严重肝硬化及肝功能失代偿，手术切除率仅15%～20%[1]。目前肝动脉灌注化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization,TACE）已被证明是可以延长肝癌患者生存期的有效治疗手段[2]。MR动态增强扫描及弥散加权成像（diffusion weighted imaging,DWI），在临床上已经用于评估肿瘤的治疗效果，并发挥出其在肿瘤治疗效果评估等方面的优势[3]。本文通过DWI联合动态增强扫描在肝癌TACE术后病灶残留及复发病灶中的对照研究分析，探讨DWI在评价肝癌TACE治疗后肿瘤残留或复发的价值，为临床提供更加有效的评价方法。

1 材料与方法

1.1 临床资料 本研究收集2014年10月～2017年1月在我院行TACE治疗的肝癌患者中，共筛选出36例患者52个病灶纳入研究，病历资料中男26例，女10例，年龄36～77岁，平均年龄56.8岁；所有病例再次TACE术前均行MR动态增强扫描、DWI检查。发现肝癌残留或复发，后接受TACE治疗，以TACE治疗过程中造影结果作为对比，探讨DWI的诊断价值。

1.2 检查方法 GE Discovery MR750（3.0T），SUN工作站（软件版本为Advantage Workstation 4.6）。动态增强扫描采用横断面肝脏加速容积采集（liver acceleration volume acquisition，LAVA）序列，平扫后采用高压注射器速率以2 ml/s的速率静脉内团注Gd-DTPA，用量为0.2 mmol/kg，对比剂注入前扫描一次蒙片，对比剂注入后连续扫描11次，扫描时间20秒/次。总共获取12组MRI图像。

DWI采用横断面单次激发自旋回波的回波平面成像（SE-EPI）序列。扫描参数：扩散敏感系数b值为500 s/mm2，TR 5000 ms，TE 50 ms，层厚7～9 mm，层间距4 mm，FOV 36～40 cm，矩阵128×128，NEX 2，扫描时间32 s，采用两次屏气扫描，原始数据均采用 GE MRAW 4.6工作站进行处理。表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）值：运用Function tool功能处理DWI的原始图像，并显示ADC图。

磁共振动态增强扫描后处理：运用Function tool功能处理所获取的多组动态增强图像，感兴趣区尽量选取与DWI测量相同层面图像，工作站自动绘制时间-信号强度曲线（TIC），其中时间（s）为横坐标，信号强度（SI）为纵坐标。分析、记录TIC曲线类型，统计TIC曲线上所标识的起始信号强度（SI0）、最大信号强度（SImax）、达峰时间（TTP）。按照以下公式计算半定量指标增强因子（Fenh）、增强斜率（Senh）。

计算公式：Fenh（%）=（SImax-SI0）×100/SI0；Senh（%min）=（SImax-SI0）×100/（SI0×TTP）

1.3 统计学方法 所测数据采用SPSS 16.0进行处理并统计学分析。①正常肝实质、残存/复发灶ADC值、半定量指标增强因子Fenh、增强斜率Senh及达峰时间TTP值，均采用“x±s”表示，置信区间取95%（95%CI）。各组数据采用独立样本t检验，P＜0.05有统计学意义。②就残存/复发灶ADC值与Fenh、Senh值进行Spearman's rho相关性分析，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 正常肝实质、残存/复发灶ADC值 统计复发/残存明显低于正常肝脏ADC值，两者之间差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 正常肝实质、残存/复发区ADC值统计分析

2.2 正常肝实质、残存/复发区Fenh、Senh、TTP统计分析根据已绘制的时间-信号强度曲线（TIC曲线）及计算公式，发现残存/复发区增强因子Fenh、增强斜率Senh明显大于正常肝实质，组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。残存/复发区TTP快于正常肝实质，组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。正常肝实质、残存/复发Fenh、Senh、TTP差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 正常肝实质、残存/复发区Fenh、Senh、TTP统计分析

2.3 残存/复发灶ADC值与Fenh间、残存/复发灶ADC值与Senh间相关性分析 残存/复发区ADC值与Fenh具有相关关系（P=0.000＜0.05）。残存/复发区ADC值与Fenh直线相关系数r=-0.793，两者之间为高度负相关关系。

2.4 残存/复发灶ADC值与Fenh间、残存/复发灶ADC值与Senh间相关性分析 残存/复发区ADC值与Senh具有相关关系（P=0.026＜0.05）。残存/复发区ADC值与Senh直线相关系数r=-0.436，两者之间为低度负相关关系。

3 讨论

TACE因为其创伤小、可重复操作、疗效肯定，在临床中已成为非外科手术治疗肝癌的首选[4]。由于需要多次操作，会加重肝硬化程度，造成肝损害[5]。所以术前评估再次手术的必要性尤为重要。尽管TACE在原发性肝癌治疗中有一定的疗效，但原发性肝癌TACE术后疗效的准确判断，一直是TACE临床研究的难题。

DWI在肝癌TACE术后检查中的应用DWI属于一项无创MRI检测技术，其可检测活体内水分子运动状态，并反映组织结构及细胞密度等信息，在肿瘤活性成分及坏死组织鉴别中有明显优势[6]。临床上ADC是作为DWI的定量测量标准。所以，DWI既能通过组织不同的信号强度分析形态学改变，又能利用ADC值对病变部位采取量化研究，属于形态学和功能学共同成像。孙维高等人[7]研究表明，良性和恶性肿瘤ADC10b、ADChigh、ADC3b和ADCperf值差异具有统计学意义，说明ADC值可用于肝脏良恶性病变的判断。

本研究发现复发/残存明显低于正常肝脏ADC值，且ADC值间的差异有统计学意义（P＜0.05）。考虑原因是肝癌栓塞不彻底，原瘤体残存部分瘤灶，随着时间的推移肿瘤也会出现复发，复发/残存区细胞数量增多，其细胞外水分相对偏少，细胞外间隙相对偏小，核/浆所占面积比越大，其细胞核自身容积越大，复合蛋白质分子在细胞内越多，综合因素导致水分子的自由扩散受到制约，从而使ADC值降低。尚全良等[8]认为术后28～36天大部分患者残存复发的癌组织开始活跃增多，向坏死区延伸，坏死区范围减少，活跃的癌细胞范围增大，细胞外液减少，加强了瘤体内的水分子弥散受限的程度，使得肿瘤的ADC值开始下降。

动态增强磁共振时间-信号曲线分析动态增强磁共振不但能够综合评估毛细血管通透性、微循环以及血流灌注在病变区的改变情况，并可直观反映出血流灌注率在病变区的变化，高鑫等[9]研究表明：时间-信号强度曲线形态，可直观反映病灶内对比剂的流入及廓清情况，通过半定量分析间接反映肿瘤新生血管情况，对肝细胞癌有一定诊断意义。

本研究显示：残存/复发区增强因子Fenh、增强斜率Senh明显大于正常肝实质，残存/复发区TTP快于正常肝实质，表明前次TACE栓塞不彻底残存部分肿瘤，或者栓塞后侧支循环建立肿瘤复发，血流灌注增加，肿瘤血供仍丰富，对比剂流入效应更强，在短时间内可到强化高峰，符合恶性肿瘤的血供特征，需要再次行TACE，对下一步治疗具有指导意义。

残存/复发灶ADC值与Fenh间相关性残存/复发灶ADC值与Fenh进行Spearman's rho相关性分析。两对应指标间具有统计学意义（P＜0.05），残存/复发灶ADC值与Fenh相关系数r=-0.793，可以认为残存/复发区ADC值与增强因子Fenh存在高度负相关，ADC值越低，其对应部位的增强因子Fenh越高的可能性更大；同理，当Fenh表现程度更高时，其相应部位的ADC值更低的可能性随之增高。肿瘤组织强化越明显，ADC值越小，间接说明ADC值可以反映肿瘤的血供情况，可以用于评估TACE术后疗效。

ADC值与Senh间相关性分析残存/复发灶ADC值与Senh进行Spearman's rho相关性分析。两对应指标间具有统计学意义（P＜0.05），残存/复发灶ADC值与Senh相关系数r=-0.436，残存/复发区ADC值与增强因子Senh存在低度负相关，ADC值越低，其增强速率Senh越高的可能性越小，虽然残存/复发肿瘤组织强化幅度明显，但达峰时间TTP较快，导致二者比值与ADC之间的负相关性降低。

因此，DWI作为无创、无辐射性检查方法，能够较敏感地检出残留/复发病灶，因此DWI用于预测评估肝癌TACE术后的治疗效果，对于术后随访具有重要意义，有助于患者治疗方案的优化及个体化。