钝性腹部创伤合并肠损伤患者血浆I-FABP的表达水平及临床意义

夏 军，卢 凡，杨 鹏，王 军

肠损伤是急诊外科常见的疾病，合并穿透性腹部创伤者容易诊断、治疗，但合并钝性腹部创伤患者，肠损伤穿孔程度大多较轻，早期腹膜刺激征不显著，影像学检查难以发现，易导致病情延误。临床上钝性腹部创伤合并肠损伤患者常因未及时诊治，引发腹膜炎、脓毒血症等严重并发症[1-2]。因此，需寻找新的诊断指标对肠损伤进行早期诊治。肠脂肪酸结合蛋白(I-FABP)是一种小肠黏膜上皮细胞中含量丰富的小分子蛋白，在小肠黏膜吸收营养物质的过程中发挥重要作用[3]。当发生肠损伤时，肠上皮细胞胞膜通透性增加，其胞质内的I-FABP被释放进入血液循环中。正常情况下，外周血中检测不到I-FABP，仅在发生肠损伤时才可检测到。I-FABP可能是肠损伤的早期血清学标志物[4]。本研究通过检测钝性腹部创伤合并肠损伤患者血浆I-FABP的表达水平，探究I-FABP对肠损伤的早期诊断价值。

临床资料

1 一般资料

2014年7月—2017年9月笔者医院急诊外科就诊的钝性腹部创伤、疑似肠损伤患者80例，男性57例，女性23例；年龄15～66岁，平均32.35岁；受伤至入院时间20～60min，平均35.42min。致伤原因：道路交通伤65例，挤压伤6例，钝器击打伤4例，高空坠落伤5例。纳入标准：受伤至入院时间在60min以内；接诊医师怀疑肠损伤但常规诊疗手段无法确诊；ISS<20分。排除标准：穿透性腹部创伤；入院明确肠损伤者；伴有烧伤；伴有急性心肌梗死；其他慢性疾病或致命伤害。另选择同期于笔者医院体检的30例身体健康者作为对照组，男性20例，女性10例；年龄15～66岁，平均35.12岁。实验组与对照组性别、年龄等一般资料间的差异无统计学意义(P>0.05)。所有受试者均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会审核批准(批号：2014-0527)。

2 血液采集与分组

所有患者在入院时、入院后1h和3h分别抽取2mL肘静脉血液，1 500r/min离心后，取上清液，于-80℃超低温冰箱中保存备用。根据临床最终诊断结果，分为肠损伤组(52例)和无肠损伤组(28例)。

3 酶联免疫(ELISA)检测

利用I-FABP ELISA试剂盒(上海恪敏生物科技有限公司)测定患者血浆I-FABP蛋白表达水平，操作步骤严格按照试剂盒说明书。向反应板各孔加入100μL待测样品，混匀，37℃孵育2h；反应板洗涤、吸干后，加入100μL一抗稀释液，混匀，37℃孵育1h；反应板洗涤、吸干后，加入100μL酶标抗体稀释液，混匀，37℃孵育30min；反应板洗涤、吸干后，加入100 μL终止液，混匀；在30min内用HBS-1096A酶标分析仪(南京德铁实验设备有限公司)测定450nm处吸光度；最后根据吸光度，求出标准曲线上对应的I-FABP含量。

4 统计学分析

结 果

1 患者基线资料统计

80例钝性腹部创伤患者中，52例合并肠损伤，28例未合并肠损伤。肠损伤组与无肠损伤组患者的性别、年龄、受伤至入院时间、血压、腹胀、腹痛、腹部压痛、腹壁淤血等资料间的差异无统计学意义(P>0.05);与无肠损伤组比较，肠损伤组患者ISS评分显著较高(P<0.05)。见表1。

2 患者血浆I-FABP含量

ELISA检测发现，在入院时、入院后1h和3h，肠损伤组患者血浆I-FABP含量均显著高于无肠损伤组患者(P<0.05)。见表2。

3 肠损伤部位

52例钝性腹部创伤合并肠损伤患者经剖腹手术发现，28例(53.85%)为单纯肠损伤，24例(46.15%)为肠损伤合并肠系膜损伤。见表3。

4 患者血浆I-FABP含量与ISS评分的关系

入院后1h，80例患者血浆I-FABP蛋白表达水平与ISS评分显著呈正相关(r=0.545,P=0.00)。结果见图1。

5 血浆I-FABP含量对肠损伤的诊断价值

以中位值为界，分为I-FABP高表达组(包括中位值)和低表达组。入院后1h时，血浆I-FABP高表达对肠损伤诊断的灵敏度、特异度、准确度分别为94.23%、78.57%、88.75%。

表1 两组患者基线资料比较

组别腹胀腹痛腹部压痛腹壁淤血ISS评分GCS评分肠损伤组(n=52)9(17.31)50(96.15)50(96.15)24(46.15)14.58±1.8617.23±6.52无肠损伤组(n=28)3(10.71)24(85.71)24(85.71)11(39.29)13.24±2.1915.25±3.47t/χ2值0.2111.5521.5520.1262.8871.494P值0.6460.2130.2130.7230.0050.139

表2 患者血浆I-FABP含量

表3 经剖腹确诊的肠损伤情况(例)

注：统计结果根据人次计算，大部分患者有合并伤

图1 钝性腹部创伤患者血浆I-FABP含量与ISS评分的相关性

讨 论

钝性腹部创伤所致肠损伤的发生率为5%～15%，多数患者因交通事故所致。研究发现[5]，使用安全带更易在交通事故中造成肠道及肠系膜损伤。钝性腹部创伤所致肠损伤的原因可能是外力引起肠道和腹部背侧骨结构发生碰撞，如小肠的十二指肠、近端空肠、回肠末端以及大肠的盲肠、结肠等部位易与脊柱、骨盆发生碰撞而引起损伤。另外，瞬间加速度与冲击力也是造成肠道及肠系膜损伤发生的因素[6-7]。钝性腹部创伤所致肠损伤大多较为隐匿，通常在病情恶化出现一些临床体征时，才得以临床诊断。病情延误最终会导致腹膜炎加剧，甚至出现脓毒血症、感染性休克等严重并发症[8]。因此，及早诊断、治疗是改善钝性腹部创伤合并肠损伤治疗效果、减少并发症发生的关键，对改善患者的预后以及提高患者的存活率至关重要。

钝性腹部创伤所致肠损伤病情延误诊断的因素主要包括肠壁挫伤破裂较小、远端小肠破裂或老年及大脑损伤后遗症患者表达能力欠缺，而血清学指标近年来成为对肠黏膜损伤进行早期诊断的研究热点。脂肪酸结合蛋白(FABP)是存在于哺乳动物组织细胞胞质中、大小为12～15 kDa的小分子蛋白家族，参与调节组织细胞对长链脂肪酸的吸收、转运、代谢等生理过程。尽管FABP家族成员具有22%～73%的相似性，但它们各自有独特的抗原决定簇，通过免疫学方法即可区分开[9-10]。在小肠中有肠脂肪酸结合蛋白(I-FABP)、肝脂肪酸结合蛋白(L-FABP)以及回肠脂肪酸结合蛋白(ILBP)这三种不同的FABP，其浓度在肠道的不同部位不尽相同。在小鼠中，L-FABP在小肠近端处、肝脏中表达，ILBP只出现在小肠远侧，而I-FABP可在全部小肠尤其是小肠中段内被检测出，具有良好的器官特异性[11-13]。I-FABP由131个氨基酸组成，分子量为15 kDa，其主体为10条反向平行β链构成的β环，β环内部是脂肪酸结合区，在肠道对食物中长链脂肪酸的摄取、靶向运输以及代谢过程中发挥重要作用。国内外研究均发现[13-18]，血清肠脂肪酸结合蛋白(I-FABP)是一种肠黏膜损伤的敏感、特异性指标，在肠黏膜损伤发生时，I-FABP可在血液中被检测到，同时与肠损伤缺血程度显著相关。

正常生理情况下，I-FABP在血液、尿液以及肠内容物中的含量极少。因小肠绒毛处血流为逆交换方式，故在肠损伤早期，绒毛顶端的氧分压显著降低，进而造成肠黏膜顶端细胞缺氧、坏死，细胞内的I-FABP经乳糜管与门静脉进入血液中；另外，因I-FABP分子量小，对肠损伤特别敏感，极易经细胞膜漏出，造成肠损伤患者血、尿、粪便中I-FABP水平显著上升；I-FABP占肠上皮细胞胞质蛋白质的1%～2%，在小肠成熟黏膜细胞、肠上皮细胞内含量丰富，在肠损伤早期即可释放进入血液至有效浓度；I-FABP稳定性很好，不易失活，在室温下放置24h仍可保持95%的活性；I-FABP可直接用ELISA技术检出，极为方便。由此可以看出，I-FABP作为肠损伤的早期诊断指标具有独特的优势[19-20]。本研究ELISA检测结果显示，在入院时、入院后1h和入院后3h，钝性腹部创伤合并肠损伤组患者血浆I-FABP含量均显著高于无肠损伤组患者，说明在钝性腹部创伤中，血浆I-FABP水平可以为肠损伤早期诊断提供一定的参考。本研究钝性腹部创伤合并肠损伤患者经剖腹手术发现，28例(53.85%)患者为单纯肠损伤，24例(46.15%)患者为肠损伤合并肠系膜损伤；在入院后1h时，血浆I-FABP蛋白表达水平与ISS评分显著呈正相关，血浆I-FABP高表达对肠损伤诊断的灵敏度、特异度、准确度分别为94.23%、78.57%、88.75%，这进一步证明血浆I-FABP水平作为肠损伤参考指标的切实可靠。

综上所述，与未合并肠损伤患者比较，钝性腹部创伤合并肠损伤患者血浆I-FABP水平显著升高，说明血浆I-FABP水平有望用于钝性腹部创伤合并肠损伤的早期诊断。然而，本研究未能排除其他致伤因素或器官损伤造成的血浆I-FABP水平升高，血浆I-FABP检测能否最终应用于临床诊断肠损伤，还需扩大样本进一步探究。