前臂骨密度测定诊断绝经后类风湿关节炎合并骨质疏松的价值

陈杨畅 李素蘋 项光博 金珍木

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种慢性系统性炎症，主要特征为骨关节受损，RA患者常并发骨质疏松[1]。骨质疏松是指因骨结构改变或骨量减少，引起的骨强度减弱，骨折危险性增加的疾病[2-3]。目前，国际上将双能X线吸收法（DXA）测量的腰椎及髋部骨密度（BMD）作为诊断骨质疏松的“金标准”，但若患者合并骨质增生、骨关节炎等，就易影响此检测值的准确性[4]。前臂BMD测定是一种周围骨骼的DXA测定，可用于衡量骨质疏松、预测骨折危险性，具有简便、快捷、经济等优点，已被广泛应用于骨质疏松的检测中[5]。但目前国内关于前臂BMD能否用于诊断绝经后女性RA患者骨质疏松的研究还较少。因此，本研究选取193例绝经后女性RA患者，观察其前臂BMD的变化，并探讨前臂BMD用于临床筛查骨质疏松的价值，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2013年5月至2017年10月本院收治的绝经后女性RA患者193例，所有患者均符合美国风湿病学会和欧洲抗风湿病联盟2010年制定的RA分类标准[6]。患者年龄41～82（56.72±9.13）岁；BM（I21.84±3.57）kg/m2；病程 2～25（10.52±4.56）年；有脆性骨折史18例，其中足部骨折4例，前臂或腕部骨折6例，髋部骨折4例，腰椎压缩性骨折2例，肋骨骨折2例。纳入标准：（1）绝经后女性；（2）患者年龄＞16 岁；（3）无药物过敏史者。排除标准：（1）恶性肿瘤或其他代谢疾病者；（2）曾接受过维生素D类药物治疗者；（3）长期卧病在床，合并肝、肾功能不全者；（4）使用大剂量肝素治疗者。本研究经医院伦理委员会批准和患者知情同意。

1.2 检测方法 采用美国Hologic公司生产的BMD仪（型号：ASY-05119）测量非受力（左）侧前臂远端1/3处BMD，并测量中轴骨骼[正位腰椎（L2～4段）及左髋部]BMD。以同龄健康女性的参考数值为基准计算T值，并测量左侧前臂远端1/3处骨矿含量。根据WHO制定的骨质疏松诊断标准[7]：正常为T值≥-1.0，骨质疏松为T值≤-2.5，介于两者之间为骨量减少；骨质疏松的同时伴有脆性骨折者，则记为严重骨质疏松。

1.3 观察指标 记录中轴部位及前臂BMD值，并根据中轴部位BMD值，将RA患者分为正常及异常者，观察比较不同患者前臂BMD、骨矿含量及T值。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。采用ROC曲线分析前臂BMD对不同部位骨质疏松的预测价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 RA患者中轴BMD检测结果 腰椎BMD值（0.95±0.16）g/cm2，T 值-0.6±0.4；左髋部 BMD 值（0.82±0.30）g/cm2，T 值-1.5±1.2。中轴 BMD 值异常 164 例，其中骨量减少71例，骨质疏松74例，严重骨质疏松19例；中轴BMD值正常仅29例。分析RA患者腰椎和左髋部BMD，结果显示：腰椎BMD值异常123例，其中骨量减少66例，骨质疏松38例，严重骨质疏松19例；腰椎BMD值正常70例。左髋部BMD值异常156例，其中骨量减少76例，骨质疏松62例，严重骨质疏松18例；左髋部BMD值正常仅37例。

2.2 RA患者前臂BMD检测结果 前臂BMD值（0.37±0.12）g/cm2，骨矿含量（0.73±0.22）g/cm，T 值-2.3±1.7。前臂BMD值异常146例，其中骨量减少60例，骨质疏松67例，严重骨质疏松19例；前臂BMD值正常47例。

2.3 不同部位BMD正常及异常者相关指标比较 中轴BMD正常者年龄明显小于异常者，前臂BMD、骨矿含量及T值均明显优于异常者，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。进一步分部位分析显示：腰椎、左髋部BMD正常者年龄均明显小于异常者，前臂BMD、骨矿含量及T值均明显优于异常者，差异均有统计学意义（均P＜0.01），见表 1。

2.4 ROC曲线分析结果 前臂BMD诊断腰椎骨质疏松的 AUC 为 0.932（95%CI：0.892～0.972），最大约登指数为0.765，最佳 T值为 0.355，灵敏度为0.814，特异度为0.951；前臂BMD诊断左髋部骨质疏松的AUC为0.955（95%CI：0.927～0.984），最大约登指数为 0.749，最佳T值为0.365，灵敏度为0.776，特异度为0.973，见图1。

3 讨论

RA是一种慢性进展的全身性疾病，主要表现为骨关节受损。RA患者常常伴随骨质疏松的发生，尤其对于绝经后的女性RA患者来讲，其发生骨质疏松的概率更是远远高于正常人[8]。目前国际上将DXA法检测所得的腰椎、髋部BMD值作为评价骨质疏松和预测骨折增加风险的“金标准”。但随着年龄增加，受到骨质增生、椎体钙化等因素的影响，人体不同部位的骨量流失也会存在差异，因此，DXA法测量腰椎、髋部BMD值的方法存在局限性[9]。前臂BMD测定是一种周围骨骼的DXA测定，具有操作方便、精确性强、灵敏度高、辐射量小的特点，已受到医学界的广泛关注[10]。因此，本研究分别使用DXA法测量绝经后RA患者前臂远端BMD及腰椎、左髋部BMD，分析两种测定结果之间的关系，探寻前臂BMD对RA患者骨质疏松的诊断价值。

图1 前臂BM D值诊断不同部位骨质疏松的ROC曲线（a：前臂BM D诊断腰椎骨质疏松的ROC曲线；b：前臂BM D诊断左髋部骨质疏松的ROC曲线）

表1 不同部位BM D正常及异常者前臂BM D值比较

研究表明RA患者手部BMD降低会增加RA侵蚀骨质的风险[11]。且前臂远端骨丢失较规律，不易受钙化及骨质增生等因素的影响。本研究显示RA患者有脆性骨折史18例，其中足部、前臂或腕部骨折10例，占55.56%，提示RA患者前臂、足部骨折发生率略高于中轴骨，临床更应重视该部位BMD。既往研究报道女性年龄与其发生骨质疏松有关[12-13]。本研究将RA患者分为中轴BMD正常者和异常者后，发现正常者年龄明显小于异常者，论证了上述观点。另有研究报道腕部骨折能够作为再发骨折的预测因子[14-15]。本研究发现中轴BMD正常者和异常者前臂BMD、骨矿含量及T值比较差异均有统计学意义，证实临床可将患者的前臂外周BMD与中轴BMD作为诊断骨质疏松的参考。

通常AUC在0.8～0.9时，可以认为其具有预测价值及准确性。ROC曲线分析显示前臂BMD值诊断腰椎、左髋部骨质疏松的AUC分别为0.932和0.955，证实前臂BMD值对腰椎、左髋部骨质疏松的诊断准确性较高。本研究进一步分析前臂BMD对不同部位骨质疏松的诊断临界值，腰椎部骨质疏松的最佳T值为0.355，而左髋部则为0.365。王昱等[16]报道前臂BMD值诊断髋部、腰椎骨质疏松的AUC分别为0.615和0.757，且前臂BMD值诊断髋部、腰椎骨质疏松的最佳T值为-2.50和-3.52。本研究中AUC及T值均略高于王昱等[16]研究结果，可能与样本不同有关。提示可将前臂BMD值作为诊断绝经女性结缔组织合并中轴骨质疏松的筛查工具，且前臂BMD对不同部位骨质疏松的最佳诊断T值也有所不同。原因可能为前臂远端骨矿含量变化最为敏感，是检出骨量丢失和骨质疏松的敏感部位，且该部位的骨量丢失规律，不易受异位钙化及骨质增生的影响。因此，临床可将前臂远端BMD作为诊断不同部位骨质疏松的重要辅助工具。

综上所述，前臂BMD对腰椎、左髋部骨质疏松的诊断准确性较高，可作为诊断绝经后女性RA患者椎体、髋部骨质疏松的辅助工具。但本研究还存在不足，未对不同时期RA患者进行分类研究等，需进一步研究前臂BMD对早期、中晚期RA患者骨质疏松的预测价值，以提高临床鉴别筛查RA患者骨质疏松的准确性。