瘢痕子宫再度妊娠自然分娩的产科风险评估研究

宋 佳

广东省东莞市中医院功能检查科，广东东莞523000

剖宫产手术和子宫肌壁间肌瘤剥除术等手术均是形成瘢痕子宫（scarred uterus）的重要原因[1]，瘢痕子宫再次妊娠时容易出现子宫破裂的情况，对产妇的孕期、分娩以及产后等过程均存在较大的影响[2]，甚至会危及产妇和胎儿的生命安全，因此较多的瘢痕子宫再次妊娠产妇选择剖宫产进行分娩，促进了剖宫产率的提高[3]。择取我院2016年11月10日～2018年5月10日期间收治的瘢痕子宫再次妊娠产妇200例开展本次研究，旨在评估瘢痕子宫再次妊娠进行自然分娩的风险，促进自然分娩率的提高，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将在我院分娩的瘢痕子宫再次妊娠产妇200例（收治时间：2016年11月10日～2018年5月10日）根据瘢痕愈合情况是否良好进行分组，观察组为瘢痕愈合不良的患者，对照组为瘢痕愈合良好的患者，每组产妇100例。

纳入标准：符合瘢痕子宫自然分娩的适应证；前次剖宫产术为子宫横切口，未出现感染情况；头盆相称及单胎；本次研究方案已提交至医院伦理委员会进行审批并已获得批准。观察组纳入标准：子宫前壁下段厚度＜3mm，其回声层次失去连续性，追踪扫查见局部肌层缺失，加压时羊膜囊无膨出，可见局部羊膜囊或胎儿隆起，或见到子宫前壁间羊水中的胎脂强光点或强光斑；对照组纳入标准：子宫前壁下段厚度≥3mm，子宫下段各层次回声连续、均匀。

排除标准：合并严重糖尿病、高血压等妊娠并发症；既往存在除剖宫产术外的子宫手术史或者是子宫破裂史；合并严重心脏病、肝肾疾病、精神疾病（精神病史）的患者。

观察组：年龄21～36岁，年龄（27.4±2.9）岁。孕周：35～42周，平均（37.88±1.04）周。孕次：1～4次，平均（2.33±0.47）次。上次剖宫产至本次孕期间隔时间2～6年，平均（2.50±0.32）年。对照组：年龄22～35岁，平均（27.4±2.9）岁。孕周：36～42周，平均（38.06±1.11）周。孕次：1～5次，平均（2.39±0.51）次。上次剖宫产至本次孕期间隔时间为2～5年，平均（2.45±0.21）年。两组瘢痕子宫再次妊娠产妇各项资料进行比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

在瘢痕子宫再度妊娠产妇入院后，根据高危孕产妇的相关规章制度进行管理，使用彩超对产妇子宫下段原瘢痕处子宫肌层厚度进行检查，进行宫颈Bishop检查并对阴道分娩条件进行评估，针对对照组瘢痕子宫愈合良好的产妇，在产妇和胎儿情况稳定后等待自然分娩；对于观察组瘢痕子宫愈合不良

将计数资料（自然分娩率、产褥感染率、新生儿窒息率）和计量资料（产后出血量、产程时间、Apgar评分）录入到SPSS20.0软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验。当两组瘢痕子宫再次妊娠患者的各指标数据差异有统计学意义时，用P＜0.05表示。

2 结果

2.1 两组患者分娩结局比较

观察组瘢痕子宫再次妊娠产妇的自然分娩率、产程时间同对照组数据比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组瘢痕子宫再次妊娠产妇的产后出血量比对照组更多，产褥感染率更高，各项数据对比差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者新生儿情况比较

观察组新生儿窒息率为1.00%，和对照组新生儿窒息率对比数据差异无统计学意义（P＞0.05）；两组新生儿在1min和2min时的Apgar评分进行比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

3 讨论

我国科学技术和医学技术的不断发展和进步，促使医疗监测设备逐渐完善并在国际上处于先进的产妇，安排产妇进行各项身体检查，并对宫颈成熟度进行评价以及对胎儿的胎心率进行监测。在分娩过程中，若产妇出现宫缩弱的情况时，采用缩宫素促进宫缩，缩短产程；当出现胎儿宫内窘迫等不良情况时，根据具体情况改成剖宫产分娩。

1.3 观察指标及判定标准

计算两组瘢痕子宫再次妊娠产妇的自然分娩率。

记录两组瘢痕子宫再次妊娠产妇的产程时间及产后出血量，统计产褥感染率。

在产后对新生儿进行Apgar评分，计算新生儿窒息率。

1.4 统计学处理

表1 两组瘢痕子宫再次妊娠产妇的分娩结局比较

表2 两组新生儿情况的比较

行列[4]，手术方法以及医生的手术操作能力也在不断成熟。年轻女性受不良生活作息习惯、社会压力等多种因素影响[5]，容易患有子宫肌瘤等子宫疾病，因此接受子宫肌瘤剔除术、子宫成形术、子宫穿孔或破裂修复术等妇产科手术进行治疗；另外孕妇对分娩存在恐惧感或者是孕妇自身条件不符合自然分娩的指征（巨大儿、高龄等）[6-7]，选择剖宫产进行分娩的人数越来越多，进而提高了瘢痕子宫的发生率。瘢痕子宫再次妊娠产妇在分娩时子宫破裂的发生率会增加，临床上目前尚不能对瘢痕子宫发生破裂的可能性大小进行有效判断[8]，故此瘢痕子宫再次妊娠产妇需选择何种分娩方式是产科医师一直在研究的问题。

自然分娩可使手术并发症发生几率降低，减轻患者的痛苦，在使剖宫产率降低的同时，有助于瘢痕子宫再次妊娠产妇身体的恢复；剖宫产手术近年来在不断成熟，但是瘢痕子宫再次妊娠产妇在进行剖宫产手术时仍存在较大的风险[9-10]，分娩过程中出现大出血、分娩后出现产褥感染的可能性较大，威胁产妇的生命安全。临床较多学者进行研究后发现，自然分娩能够降低瘢痕子宫再次妊娠产妇的分娩风险[11-12]，在产妇自身情况与自然分娩指征相符合的情况下进行自然分娩有助于改善分娩结局。但在临床实施过程中需注意以下问题：（1）孕期管理：加强孕期指导能够及时发现瘢痕子宫再次妊娠产妇出现并发症以及合并症并予以相对应的处理，还可对产妇的上次生产情况（分娩方式、适应证等）进行了解，通过临床和实验室检查评估自然分娩风险，将阴道分娩的可行性、安全性以及并发症的防治知识告知产妇及其家属，减轻产妇对分娩的恐惧和不安等不良情绪，促使产妇对分娩成功的信心增强。（2）产程管理：在进行自然分娩的过程中，对产妇的宫缩以及胎儿胎心情况进行密切的观察和监测，判断可能出现子宫破裂情况或剖宫产手术指征时，及时转为剖宫产；在第二产程通过多种助产方法缩短产程时间，防止子宫破裂情况的出现；产后对宫腔进行检查，观察子宫下段瘢痕有无破裂情况、阴道有无出血情况。

本研究择取瘢痕子宫再次妊娠产妇200例进行研究，所有产妇均满足自然分娩指标，其中100例瘢痕子宫愈合良好的产妇为对照组，100例瘢痕子宫愈合不良的产妇为观察组，旨在探讨瘢痕子宫的愈合情况对产妇和新生儿的影响以及评估自然分娩的产科风险，将产后出血量、产后产褥感染率等、新生儿窒息情况等指标作为判断标准。

文中数据显示，200例瘢痕子宫再次妊娠产妇的自然分娩率为25.00%，其中观察组和对照组分别为10.00%、15.00%，数据对比差异无统计学意义（P＞0.05）。另外观察组产妇的产程时间虽稍长于对照组，但组间对比数据差异无统计学意义（P＞0.05），两组瘢痕子宫再次妊娠产妇的产后出血量多于对照组（P＜0.05），产褥感染率高于对照组（P＜0.05），但24h产后出血量未达到500mL；两组新生儿的窒息情况和Apgar评分进行比较差异无统计学意义（P＜0.05），说明瘢痕子宫再次妊娠产妇进行自然分娩不会对新生儿造成较大影响，所以综合以上结果可以得出，瘢痕子宫再次妊娠产妇在满足自然分娩的指标时，进行自然分娩能够促进产科质量的提高以及产科风险的降低[13-14]；当瘢痕子宫再次妊娠产妇与自然分娩指标不相符时，分娩方式应选择剖宫产。在临床中，医师应根据瘢痕子宫再次妊娠产妇的不同情况选择合理的分娩方式。另外相关研究还表明[15]，子宫破裂可能还会被瘢痕子宫的愈合时间所影响，瘢痕子宫愈合最好的时间为2～3年，而本次的研究对象瘢痕子宫愈合时间为（2.48±0.27）年。剖宫产手术的次数、时间均会影响产妇选择分娩方式，但临床上对剖宫产对产妇及新生儿会造成何种影响的研究还需加深。

总而言之，瘢痕子宫再次妊娠产妇在分娩时存在一定的风险，经自然分娩可减少产科风险，但在临床中需对产妇的身体情况进行评估，将自然分娩禁忌证排除后，尽量选择自然分娩，促进分娩结局的改善和产科质量的提高。