剖宫产不同子宫缝合方法对再次妊娠晚期子宫下段切口厚度及分娩结局的影响

胡 莉 明 艳 柯晓琼 张祖艳 夏小文

湖北省阳新县妇幼保健院，湖北阳新 435200

剖宫产术是产科重要分娩辅助手术之一，是解决难产和产科严重合并症的重要治疗方式。近年来，我国剖宫产率不断上升，位居世界前列[1]。随着剖宫产率的逐年上升，有剖宫产史的孕妇日益增多，有剖宫产史孕妇再次妊娠分娩问题及相应并发症的出现逐渐成为产科临床常见问题。以剖宫产史为指征的剖宫产占到了前三位的原因[1-2]。1916年，有学者提出了“一次剖宫产，次次剖宫产”的说法[3]。随后，美国研究者提出剖宫产术后阴道试产（trial of labor after cesarean， TOLAC）的概念，并开展了关于剖宫产后阴道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）的研究[3-4]。但是这些研究结论大多为回顾性观察研究，关于重复性剖宫产（elective repeat cesarean， ERC）和VABC的母胎结局缺乏随机对照研究。子宫破裂是TOLAC的严重并发症，威胁母胎生命安全，也是促使孕妇及其医生选择ERCD的重要因素。但重复剖宫产更容易给孕妇及婴儿带来其他产科并发症，包括产褥热、子宫内膜炎、大出血、子宫切除、手术期间的尿路和肠道损伤以及新生儿湿肺等。研究表明，剖宫产后子宫缝合方法与剖宫产后阴道试产子宫破裂密切相关，与双层缝合相比，子宫单层缝合在后续TOLAC中子宫破裂风险增加3～5倍，特别是单层锁边缝合[3-7]。然而，大多数研究是回顾性研究或样本量较小，因此本研究通过前瞻性随机对照试验研究剖宫产后不同子宫缝合方法对再次妊娠晚期子宫下段切口厚度及分娩结局的影响，为权衡VBAC的利弊提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院伦理委员会批准，将2013年1月～2015年8月初次分娩且于我院行剖宫产，并于2013年7月～2016年12月期间因再次妊娠来我院就诊、分娩的孕妇973例纳入研究，并签署知情同意书。于初次妊娠行剖宫产时随机将孕妇分为单层缝合组和双层缝合组，单层缝合组于剖宫产后行子宫单层缝合，双层缝合组于产后行子宫双层缝合。最终单层缝合组448例，双层缝合组525例，收集孕妇一般临床资料及两次妊娠及分娩相关临床资料，并于此次妊娠34+0～38+6周期间采用超声检测子宫下段切口处厚度，进行至少6次测量，最少3次经腹和3次经阴道测量，并保留最薄的子宫下段厚度值（lower uterine segment thickness，LUST）。再次妊娠分娩时，结合产妇具体情况及其意愿选择TOLAC或ERC，并收集两组产妇分娩结局相关资料。两组研究对象年龄、孕前BMI、生育间隔、第一次妊娠合并高血压和糖尿病及新生儿体重情况均无统计学差异。纳入标准为：（1）此次为第二次妊娠，两次妊娠均为单胎；（2）上次妊娠于我院行子宫下段剖宫产手术，此次妊娠后来我院产检及分娩；（3）此次妊娠距上次分娩间隔时间＞6个月；（4）产妇及家属了解研究内容及风险签署知情同意协议，愿意配合研究。排除标准：（1）瘢痕妊娠；（2）存在宫颈炎、盆腔感染、结核等生殖系统其他疾病；（3）存在心肺肝肾功能不全等内外科严重疾病。

表1 两组产妇第一次妊娠剖宫产情况及再次妊娠晚期LUST值比较

1.2 缝合方法

两组产妇首次分娩均采用剖宫产，术后分别采用双层缝合和单层缝合方法缝合子宫。双层缝合：第1层，于切口行全层间断缝合穿透内膜，针间距约1.5cm，针与切缘间距约0.5cm；第2 层，于子宫切口左侧第1～2针之间垂直于切缘距切口下缘0.5cm 处进针，并于距切口下缘0.1cm处出针，再从切口上缘0.1cm处进针，于距切口上缘0.5cm 处出针，切口上下缘只缝合浅1/3浆肌层，打结后拉紧缝线。重复操作第2～3针间，直至切口第2 层连续缝合完成。对合严整不留死腔，缝合完毕后常规检查切口是否出血，若有出血则加针缝合止血。单层缝合：缝线同试验组，于子宫切口左侧0.5cm 处避开血管进针，穿透子宫全肌层，打结后从距离切口顶端1cm、切口下缘0.5cm 处进针，穿透切口下缘内膜出针，于切口上缘相对应内膜处进针，再于相对应处浆膜层出针，将缝线套过出针处缝针压向下形成锁扣，重复上述缝合步骤直至切口缝合完成，余下步骤同试验组。

1.3 统计学分析

采用SPSS21.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以（x±s）表示，两两比较采用t检验。计数资料以率表示，两两比较采用χ2检验，理论频数小于5时采用Fisher确切概率法。采用多元Logistic回归分析LUST小于2.0 mm的独立危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇第一次妊娠剖宫产情况及再次妊娠晚期LUST值比较

如表1所示，单层缝合组第一次妊娠剖宫产手术时间较双层缝合组短（P＜0.05），但其手术出血量与双层缝合组间差异并无统计学意义（P＞0.05），且双层缝合组术后并发症发生率较单层缝合组低（P＜0.05）。剖宫产后再次妊娠晚期，单层缝合组 LUST大小为（3.1±1.5）mm，LUST＜2.0mm比率为13.2%，而双层缝合组LUST大小为（3.6±1.1）mm，LUST＜2.0 mm比率为8.6%，两组相比，双层缝合组再次妊娠晚期子宫下段切口厚度大于单层缝合组、LUST＜2.0 mm比率小于单层缝合组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 剖宫产后再次妊娠晚期LUST影响因素分析

采用多元Logistic回归分析剖宫产后再次妊娠晚期LUST小于2.0mm的影响因素，结果表明双层缝合为LUST小于2.0mm（OR=0.62； 95%CI为0.31～0.98）的风险降低的保护因素。而单层缝合（OR=1.62； 95%CI为 1.03 ～ 3.16）、生育间隔＜ 18 个月（OR=2.87； 95%CI为 1.62～ 4.95）、孕前BMI≥ 25kg/m2（OR=1.22； 95%CI为 0.84 ～ 1.77）以及新生儿出生体重≥4 Kg（OR=1.37； 95%CI为0.74～1.83）均与LUST小于2.0mm风险增加的危险因素。见表2。

表2 剖宫产后再次妊娠晚期LUST小于2.0mm因素分析

2.3 两组产妇分娩结局比较

再次妊娠分娩时，单层缝合组448例中有210例（46.9%）选 择 TOLAC，238例（53.1%）选择ERC，而双层缝合组525例中有310例（59.0%）选择 TOLAC，215例（41.0%）选择 ERC。在选择TOLAC产妇中，双层缝合组310例中有220例（71.0%）阴道分娩成功，明显高于单层缝合组的210例中128例（60.9%）阴道分娩成功（P＜0.05）；此外，TOLAC产妇中两组子宫静止性破裂（uterine rupture of dehiscence）发生率无统计学差异（P＞0.05），且均未出现症状性子宫破裂（symptoms of uterine rupture）。在选择ERC的产妇中，单层缝合组有11例（4.6%）出现瘢痕裂开，高于双层缝合组（3例，1.4%）（P＜0.05）。此外，448例单层缝合组有23例（5.1%）出现瘢痕裂开或子宫破裂，其风险明显高于双层缝合组（7例，1.3%）（P＜0.05）。另一方面，单层缝合组再次妊娠分娩后产妇失血大于1500mL、输血、产后发热及新生儿呼吸窘迫综合征发生比率明显高于双层缝合组（P＜0.05），而新生儿5min Apgar评分＜7分、新生儿败血症、新生儿缺血缺氧脑病及围产儿死亡发生率与双层缝合组间无明显差异（P＞0.05）。见表3。

表3 两组产妇再次妊娠分娩结局比较[n（%）]

3 讨论

随着我国二胎政策的开放，有剖宫产史孕妇再次妊娠分娩问题及相应并发症的出现已然成为产科临床常见问题。流行病学研究表明，子宫破裂与有剖宫产史的阴道分娩存在相关性，90%以上的子宫破裂发生于有VBAC的孕妇中[3-4，8]。子宫破裂分为子宫静止破裂和症状性子宫破裂。国外有回顾性研究[9]显示，1613例有剖宫产史的孕妇中，746例再次选择剖宫产，子宫破裂发生率为2.41%，主要是静止性子宫破裂；867例自然临产，子宫破裂发生率4.5%；主要为静止性破裂。通过超声检查下段子宫厚度（LUST）已被用于评估剖腹产后子宫瘢痕情况的重要方法，并与子宫破裂的风险密切相关：在TOLAC期间，LUST大小与子宫瘢痕开裂或子宫破裂的风险呈负相关[10-12]。随着孕龄的增加，剖宫产孕妇LUST从30周时的（5.1±1.4）mm降低至40周龄时的（3.6±1.3）mm，未经剖宫产分娩的妇女LUST在妊娠40周时下降（2.3±0.6）mm[13]。国外研究证实，有剖宫产史孕妇中，与LUST＞2.0mm相比，在35 ～ 38周之间测量的LUST值＜2.0 mm与子宫破裂或瘢痕开裂的风险相关联[11，13]。Rozenberg等[14]观察到，在临床实践中引入LUST测量导致子宫瘢痕缺陷的显着减少。

此外，大量研究表明剖宫产后不同子宫缝合方法子宫切口瘢痕愈合密切相关[14-16]。在本研究中，我们观察到，前次剖宫产后子宫单层缝合的产妇再次妊娠晚期LUST值为（3.1±1.5）mm，LUST＜2.0mm比率为13.2%；而双层缝合产妇LUST大小为（3.6±1.1）mm，LUST＜2.0mm比率为8.6%。前次剖宫产后子宫双层缝合与较厚的再次妊娠晚期LUST值相关，且与单层闭合相比，再次妊娠期晚期LUST＜2.0mm的风险较低。除此之外，生育间隔＜18个月、孕前BMI≥25kg/m2以及新生儿出生体重≥4kg也是再次妊娠晚期LUST小于2.0 mm的危险因素。在对两组产妇妊娠及分娩结局的分析中，我们还发现剖宫产后子宫单层缝合组VABC成功率较双层缝合组低，且子宫瘢痕破裂发生率、产后出血量及输血率、产后新生儿呼吸窘迫综合征发生率均较双层缝合组产妇高。这些结果表明，剖宫产后子宫双层缝合可以改善子宫瘢痕愈合，并降低下一次怀孕时子宫瘢痕缺损以及母儿并发症的风险。

在本研究中较前期相关报道存在如下优点，如样本量较大，为前瞻性研究且前期分组为随机分组，对LUST测量的超声医生执行单盲等。但也存在一些局限，比如对子宫缝方面存在难以调整的影响因素，子宫的单、双层缝合可能并不是影响子宫瘢痕愈合的主要因素，而是与层数相关的其它技术，比如缝合医生技术水平的不均一、不同类型缝线的影响以及将蜕膜插入缝线可能使愈合受损的重要危险因素等。但限于较大的资料收集工作量和较长的时间跨度、手术记录书写规范程度等影响，我们无法收集到相应细节并予以考虑。因此本研究的结论期待其他相关大样本、前瞻性队列研究的佐证。