应用甲氨蝶呤预防腹腔镜保守治疗宫外孕后持续性异位妊娠的效果观察

李汉平 邹 霞 黄梅燕 李 贞 杨金英

广东省廉江市妇幼保健院，广东廉江 524400

随着腹腔镜保守治疗的广泛应用，提高了持续性异位妊娠（PEP）的发生率[1-2]。甲氨蝶呤是一种叶酸拮抗剂，且是一种具有抗代谢作用的化学药物，通过与细胞内的二氢叶酸还原酶结合，对二氢叶酸转化成四氢叶酸产生阻断，对嘌呤、嘧啶合成产生抑制，使胚胎滋养细胞发生分裂，并停止妊娠胚胎的发育，最终导致了胚胎死亡[3]。本研究选择80例行腹腔镜保守治疗的宫外孕患者为试验对象，对甲氨蝶呤对行腹腔镜保守治疗的宫外孕患者后持续性异位妊娠的预防效果进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选择2015年12月～2017年12月入住医院治疗的80例行腹腔镜保守治疗的宫外孕患者为试验对象，采用随机数字表法分为对照组与观察组各40例。对照组行腹腔镜保守治疗的宫外孕患者的年龄20～39岁，平均（26.1±1.2）岁；停经时间为34～68 d，平均（52.21±2.63）d；腹痛持续时间3h～8d，平均（2.51±0.52）d；壶腹部妊娠14例、间质部妊娠12例、峡部妊娠9例、伞部妊娠5例。观察组行腹腔镜保守治疗的宫外孕患者的年龄20～38岁，平均（25.9±1.2）岁；停经时间33～68d，平均（52.51±2.66）d；腹痛持续时间为4h～8d，平均（2.55±0.52）d；壶腹部妊娠15例、间质部妊娠12例、峡部妊娠8例、伞部妊娠5例。两组行腹腔镜保守治疗的宫外孕患者的年龄、停经时间、腹痛持续时间及疾病类型等一般临床资料对比差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：（1）妊娠位于输卵管壶腹部、伞部及峡部者；（2）输卵管妊娠未破裂者；（3）输卵管妊娠病灶在5cm以下者。排除标准：（1）盆腹腔感染者；（2）内出血量多者。

1.2 方法[4]

两组患者都采取腹腔镜保守治疗，并在全身麻醉或腹腔镜辅助下，将输卵管壁纵行切开，取出凝血块和胚胎，再用生理盐水冲洗管腔，绒毛床出现出血者停使用海绵进行压迫止血，再用电凝绒毛床对输卵管间质部的妊娠包块进行止血。对轻度休克妊娠者应给与输血、纠正休克及扩容治疗，并对术后的血β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）变化进行动态监测，随访妊娠者的月经与输卵管通液的情况。观察组妊娠者在术前使用50mg的甲氨蝶呤(上海上药信谊药厂有限公司，H31020644）进行肌肉注射，术后再次使用50mg。

1.3 观察指标与持续性异位妊娠的判断标准[5]

记录两组患者的β-HCG恢复时间、PEP发生率、β-HCG水平及不良反应等。PEP的判断标准：（1）术后的血清β-HCG水平未降低，或72h内的下降幅度在55%以下；（2）在12d后β-HCG水平未恢复正常水平；（3）术后腹腔内发生出血现象。符合以上任一一项即为PEP。

1.4 统计学分析

本试验结果数据以统计学软件SPSS19.0分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料以%表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组宫外孕患者的血β-HCG、PEP情况比较

观察组的β-HCG恢复时间为（10.25±3.51）d，对照组的β-HCG恢复时间为（15.83±2.25）d，与对照组比较，观察组的β-HCG恢复时间更短，经统计学方法处理后差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组的PEP发生率为2.50%，对照组的PEP发生率为15.00%，观察组的PEP发生率明显低于对照组，经统计学方法处理后差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组宫外孕患者的血β-HCG、PEP情况比较

2.2 两组宫外孕患者术后的β-HCG水平比较

两组患者术后第1天的β-HCG水平比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05）；两组第 3、5、7天的β-HCG水平均呈上升的趋势，且观察组术后第3、5、7天的β-HCG水平升高程度明显高于对照组，经统计学方法处理后差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组宫外孕患者术后不良反应比较

两组术后均未出现严重的不良反应。观察组中有2例术后出现恶心呕吐，不良反应发生率为5.00%；对照组中有3例术后出现恶心呕吐，不良反应发生率为7.50%；两组患者的术后不良反应发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.210，P=0.644）。调节饮食后症状可自行消失。

表2 两组宫外孕患者的HCG水平比较（± s）

表2 两组宫外孕患者的HCG水平比较（± s）

组别 n 第1天 第3天 第5天 第7天观察组 40 67.25±10.42 85.64±11.43 93.50±12.25 100.02±15.23对照组 40 65.37±11.79 78.82±12.80 87.14±13.66 93.52±13.30 t 0.756 2.514 2.192 2.033 P 0.452 0.014 0.031 0.045

3 讨论

近些年来，异位妊娠的发病率呈年轻化的趋势，且更多的妊娠者要求保留其患侧的输卵管功能[6]。在宫外孕的治疗应用腹腔镜技术具有创伤小、出血量少、手术时间短、恢复快、术后粘连少及手术切口美观等优点[7]。腹腔镜下保守治疗能够保留妊娠者的输卵管功能，以增加日后的生育机会，同时增加了发生持续性异位妊娠的可能性[8]。保守性手术可清除大部分的存在于肌层和浆膜层间、输卵管管腔内持续生长的滋养细胞，残留的少量滋养细胞可自行坏死后被吸收，而持续性异位妊娠的发生和滋养细胞对输卵管浸润的深度有一定的关系[9]。目前临床上尚无统一的方法对持续性异位妊娠进行治疗，常用的治疗药物包括5-氟尿嘧啶、米非司酮及前列腺素等，可对DNA合成和蛋白质的合成产生干预，影响了滋养细胞，进而促进了胚胎的死亡[10]。甲氨蝶呤是一种具有抗代谢作用的化学药物，其与细胞内的二氢叶酸还原酶发生结合后，对二氢叶酸转化成四氢叶酸产生阻断，并对嘌呤、嘧啶的合成产生抑制，对RNA、DNA、蛋白质的合成造成干扰，使胚胎滋养细胞发生分裂，导致胚胎发育停止[11]。

本研究试验数据显示出，观察组患者的β-HCG恢复时间明显短于对照组（P＜0.05）；且PEP发生率明显低于对照组（P＜0.05）；观察组术后的β-HCG水平均明显高于对照组（P＜0.05）；结果说明：行腹腔镜保守治疗患者术前、术后应用甲氨蝶呤，可对持续性宫外孕症状进行有效的预防[12]。但两组术后的不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结果说明：行腹腔镜保守治疗联合甲氨蝶呤具有较高的安全性[13]。分析原因可能为：甲氨蝶呤可结合细胞内的二氢叶酸还原酶活性部分，对二氢叶酸转化为四氢叶酸产生阻断，抑制了嘌呤与嘧啶的合成，对RNA、DNA、蛋白质合成、胚胎滋养叶细胞分裂等造成干扰，并对绒毛造成破坏，使胚胎发育停止[14]。因此术后对β-HCG水平进行监测，有助于及早诊断持续性异位妊娠，进而采取相应的治疗措施，以提高患者的预后[15]。

综上所述，腹腔镜下保守治疗联合甲氨蝶呤局部治疗，能够明显降低妊娠者术后的持续性异位妊娠发生率，避免了再次手术的风险，可在临床治疗中应用推广。