护理记录中潜在的法律风险及对策

张致萍，刘秀芳

甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050

随着《医疗事故处理条例》的实施，护理人员所面临的潜在法律风险不断增多。在当前新的护理工作形式下，有必要重新审视护理工作中的法律风险，加强对护理工作中各个环节的风险控制［1］。本研究旨在探讨护理记录中潜在的法律风险及对策，以提高护理质量，减少差错事故及护理纠纷发生率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 以2014年8月至2016年8月某医院收治的2 571例住院患者为研究对象，针对患者的临床护理记录展开回顾性分析，包括护理记录单、医嘱单等临床护理记录资料。其中男性患者1 436例，女性患者1 135例；年龄11～81岁，平均年龄(56.4±12.8)岁。

1.2 方法 将所有患者护理记录单及医嘱单等临床资料进行回顾性分析，统计其中潜在的法律问题，并对每一项予以统计，计算每一项所占百分比。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行一般描述性分析。

2 结果

在2 571份病历护理记录中，共出现潜在法律问题24例次，具体的法律问题出现例次及其所占比例见表1。

表1 2 571份病历中护理记录潜在的法律问题

3 讨论

3.1 临床护理中潜在的法律问题

3.1.1 护理操作过程中潜在的法律问题 临床上由于护理技术操作发生的纠纷问题，首先需调查操作过程是否合理，有无违反常规操作行为，若存在违反常规操作行为则相关的护理人员需承担相关责任。在这一问题中潜在的法律问题主要为操作不规范，亦或是操作程序未按照标准要求实施，针对病情危重、特殊用药患者是否进行了密切的病情观察，针对患者在用药后的不良反应是否予以及时、准确的记录，此外，护理工作恰当与否也是引发纠纷矛盾的一个主要原因［3］。

3.1.2 护理病历中潜在的法律问题 护理病历是患者在住院治疗过程中对于护理行为的准确记载依据，是法律诉讼过程中的关键性证据支持。护理病历书写是否规范将直接决定法院的采纳与否，例如在法律诉讼中护理病历中的关键性信息内容缺失，将直接导致病历的证明价值丧失，并由此造成医疗机构败诉［4］。当前病历书写存在的主要问题如下：

3.1.2.1 记录不准确与不及时 客观上因为就诊患者与护理人员数量严重不对等，护理人员的工作量巨大，主观上护理人员本身未能树立强烈的责任心，综合主、客观两方面因素，在开展临床护理工作时往往不能准确、及时记录护理内容，时常采取事后回忆记录的方式。例如在一份护理记录中有如下记录：今天上午8 AM患者自觉痰多，予以雾化吸入后帮助排痰。类似于这样的护理记录因为未依据时间顺序进行记录，一旦出现在法律诉讼中，其被法庭所采纳的可能性将大大降低［5］。

3.1.2.2 署名不实 因为部分护理人员法律意识淡薄，各护士间互相签名，甚至部分护理人员还代替医生签名，由此导致的病理署名不实病历，往往在法庭上经笔迹鉴定便会露出破绽，不仅无法起到证据支持的作用，甚至起到反作用，使法庭作出不利于院方的判决。

3.1.2.3 护理记录缺失或错误 部分护理人员由于遗忘了护理内容和记载内容，因此造成护理病历出现缺失；例如在进行骨科手术的术前和术后按照标准对于患肢动脉脉搏、末梢循环与肢体活动等情况要予以记录，从而将术前与术后情况予以对比，例如术前患者存在活动受限情况但未能记载，而在术后受限情况仍存在，由此会在产生纠纷时，误导法庭认为患者的患肢受限是因手术失败及护理不当所致。因此若关键性内容缺失或错误将会导致病历丧失应有的证明价值。

3.1.2.4 字迹混乱不清，存在涂改情况 鉴于护理人员日常工作量巨大，负责的病患数量较多，因此在进行护理记录书写时难免发生词句错误的情况，而一旦出现这种情况，部分护理人员不按照标准要求修改，随便涂抹修改，甚至为了应付检查与考核要求，重新抄写护理记录，此种护理记录丧失了原始性与真实性，已不具有作为诉讼证据的价值。

3.1.2.5 护理记录与医嘱及医疗记录相矛盾 例如在抢救时间、用药时间、用药量及患者的病情变化与死亡时间等方面出现了矛盾。此种护理记录往往很难被法庭采用［6］。

3.1.2.6 证据保全意识缺失 以往的护理管理工作重视护理人员的理论学习及专业技能培养教学，忽视了对于证据保全知识的培训工作，导致护理人员在保留证据意识与自我保护意识方面较为淡薄，严重忽视证据的收集及管理工作。如部分护理人员明确知道护理资料是关键的证据内容，却严重忽略了其他方面的书面证明材料；另外护理人员在出现医疗纠纷时需将哪些证据予以封存处理，怎样封存、保管及启封不了解。上述原因，均会造成有利证据的丧失，从而出现无法举证的情况，加大院方的败诉几率。

3.1.3 护理健康教育中潜在的法律问题 1)医护健康教育不一致。在实施健康教育工作时，其中有大量牵涉到疾病病理、生理改变及自我护理等方面的内容，若护理人员自身的专科知识欠缺，医生又未能进行充分沟通，可能导致护理人员对患者解释知识不够准确，甚至与医生的解释相矛盾等情况。2)对患者所进行的沟通解释如若错误，会致患者产生误解。在实施健康教育时，一方面要注重语言表达的通俗性，便于患者理解，另一方面还应注重说话的艺术性，切忌直接将话说“死”［7］。3)针对保护性治疗的患者，护理人员向患者讲解时，有可能就保密性内容产生纠纷，严重者甚至产生极其严重的后果，因此临床上针对此类病人应尽可能言语谨慎。4)特殊药品及医疗设备使用中潜在的法律问题。药品的管理有着高度的危险性，针对各种限制性药品的应用，必须确保能够与有关制度标准一致，针对急救药品准备不当及医疗设备应用不当而造成临床救治延误，也可能面临纠纷问题［8］。

3.2 应对策略

3.2.1 加强法律教育，提高法律意识 为最大程度避免医疗事故的出现，相关护理人员应当切实做好对有关法律、法规及护理规范的学习，同时在日常的工作实践中予以践行落实。当前护理人员在护患纠纷中需面对的主要是举证倒置问题，因此每一次护理行为均可成为一项证据支持，提升护理人员自身的法制观念，积极引导他们知法、懂法、依法，在日常工作中能够切实依据有关法律规范要求加强对自身行为的约束，切实履行好自身的工作职责，为患者提供更高水准的护理服务，保障患者利益。

3.2.2 护理文件记录要符合法律规范 转变传统的护理记录形式，按照法律规定的标准要求来做好护理病历的书写与管理，确保护理记录格式统一化。针对危重及一级护理采取危重患者护理记录单，二、三级患者采用常规护理记录单，对护理记录内容作统一规定，明确记录患者的临床症状、心理状态、情绪反应、日常饮食、睡眠质量及大小便情况，准确记录给予患者的药物、剂量、不良反应、临床症状等，同时向患者开展宣传教育工作，详细告知患者所进行的护理内容及方式。同时确定每一种病症患者所进行的护理记录的最低频次，并要求护士长针对各项护理记录每周予以检查［9-11］。

3.2.3 规范健康宣教，提高护士水平 护理健康教育尽管与医嘱在一定程度上存在着重复性，然而也有其自身的重点、要点内容，医嘱主要是向患者告知具体的病情状况与治疗方案，而护理健康教育更加突出对患者日常饮食、睡眠、服药及锻炼等内容的讲解，在健康教育中，医、护之间分工合作，护士在对患者开展健康教育时必须确定自身的职责范围，在相应的范围内开展健康教育工作［12］。同时，在日常工作中护理人员也应做好对专科护理知识内容的深入学习，定期与医生一道查房，与医生建立有效沟通，提升自身健康教育能力，同时增强与经验丰富护理人员的沟通交流，以不断提升自身护理能力［13］。

3.2.4 急救药品物品完好应急 针对急救性药品要确保数量充足、摆放合理，时刻处在应急状态，并安排专人管理，在人员交接班时要交接清楚，同时护士长还应确保每周进行不少于2次的药品检查，以保障用药安全［14-15］。