鼻内镜联合纤维喉镜与单纯鼻内镜治疗非侵袭性霉菌性上颌窦炎的临床疗效对比

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(徐州医科大学附属宿迁医院耳鼻咽喉科，南京大学医学院附属鼓楼医院集团宿迁市人民医院耳鼻咽喉科，江苏 宿迁 223800)

霉菌性鼻-鼻窦炎是临床上较多见的一类特异性鼻-鼻窦炎症，分为侵袭性霉菌性鼻窦炎和非侵袭性霉菌性鼻窦炎两大类，多数学者认为该类疾病的发生可能与患者免疫力下降、菌群失调和某些消耗性疾病有关，非侵袭性霉菌性鼻窦炎以曲霉菌感染为多见[1]，由于经济水平的发展，CT在目前诊疗活动中得到了广泛应用，霉菌性鼻窦炎诊断率明显提高。临床上常见的非侵袭性霉菌鼻窦炎主要位于上颌窦，临床表现为鼻腔异味、涕中带血、鼻塞、面颊部不适感，鼻窦CT检查是诊断霉菌性鼻窦炎的较为可靠的依据[2]，大部分患者CT表现为单侧上颌窦肿物或软组织密度影，窦腔内出现斑点状高密度影为典型霉菌鼻窦炎表现，钙化斑为霉菌代谢产生的钙盐颗粒[3]，目前临床上多采用鼻内镜手术治疗。

现将我院耳鼻喉科自2009年10月～2016年6月采用鼻内镜联合纤维喉镜治疗霉菌性上颌窦炎与单纯性鼻内镜下霉菌性上颌窦炎手术共计40例作比较，现报告如下，为鼻科手术提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料、分组方案：选取2009年10月～2016年12月收治于我科非侵袭性霉菌性上颌窦炎40例，随机分为试验组(鼻内镜联合纤维喉镜组)20例，其中男8例，女12例，年龄27～72岁，平均(47.67±4.32)岁。对照组(单纯鼻内镜组)20例，其中男10例，女10例，年龄31～73岁，平均(50.46±4.81)岁。所有病例手术前常规行鼻窦CT检查为单侧上颌窦发病，且术后病理诊断均为霉菌性上颌窦炎。两组患者间基础情况年龄、性别、VAS评分等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，无高血压病、糖尿病史，具有可比性。

1.2方法

1.2.1手术治疗

1.2.1.1对照组：单纯行鼻内镜下霉菌性上颌窦炎手术治疗。所有患者行全身麻醉插管，予以羟甲唑啉鼻喷剂棉片收缩鼻腔上、中、下鼻道黏膜，鼻内镜下常规外移下鼻甲，有鼻中隔偏曲影响通气和操作者，先行鼻中隔矫正术，予以钩突刀常规切除钩突，切割器切除上颌窦口黏膜扩大上颌窦开口，至上颌窦自然口扩大约1.5 cm×2 cm大小，见上颌窦内有黄褐色、灰褐色、甚至黑褐色块状物质，部分呈不定形泥沙状物质，分别在0度、70度鼻内镜下予以上颌窦双匙钳清除上颌窦内大部分病变组织，予以不同角度电动切割器吸切上颌窦腔残余病变组织，5%碳酸氢钠冲洗上颌窦腔，吸引器吸净冲洗液及部分散碎霉菌团块，使用70度鼻内镜检查窦腔，未见霉菌样病变组织残留后退出鼻内窥镜，术毕在鼻内镜下常规予以高分子膨胀海绵填塞鼻腔。

1.2.1.2试验组：鼻内镜下联合纤维喉镜行霉菌性上颌窦炎手术治疗。在对照组手术基础上，予以吸引器清理鼻腔后退出鼻内窥镜，遂将安装好视频的纤维喉镜导入患侧鼻腔，沿中鼻道通过上颌窦开口将纤维喉镜头端插入上颌窦腔，术中使用碘伏棉球擦拭纤维喉镜镜头，避免纤维喉镜头端触碰血液、分泌物而污染，影响视频清晰度。通过视频仔细观察上颌窦腔各个解剖部位，特别是上颌窦内下壁，因上颌窦内下壁为牙槽骨上端，多不光滑，凹凸不平，特别是泪前隐窝和齿槽隐窝处容易有霉菌团块组织残留，不易常规行息肉钳及切割器取出，通过纤维喉镜头端改变方向，予以一次性活检取样钳自纤维喉镜活检孔反复钳取病变组织并取出，部分不易取出者通过纤维喉镜冲洗管，反复予以20 MI注射器吸取5%碳酸氢钠液体大量冲洗病变残留部位，同时予以吸引器吸出冲洗液，完全清除上颌窦腔内霉菌团块组织，术中未发现上颌窦腔有明显出血点及病变组织残留，术毕在鼻内镜下常规予以高分子膨胀海绵填塞鼻腔。

1.2.2术后治疗方法：两组均术后常规予以抗生素静脉滴注3 d，抗真菌药不予以局部或全身应用，术后48 h抽出鼻腔填塞物，手术后第5天予以鼻内镜下清理窦腔，术后1周出院，术后2周门诊鼻内镜复查换药,清除鼻腔痂皮和分泌物。每天予以鼻腔冲洗器吸取5%碳酸氢钠250 ml冲洗一次至术后1个月，随访半年。

试验组：症状消失窦口开放良好，无狭窄，黏膜上皮化，无分泌物，未见霉菌组织残留19例，症状明显改善有效窦口轻度狭窄，黏膜水肿1例。对照组：症状消失，窦口开放良好，无狭窄，黏膜上皮化，无分泌物，未见霉菌组织残留13例，症状明显改善，窦腔黏膜轻度水肿 1例，窦腔少许分泌物1例，症状无明显改善，中鼻道粘连/窦口狭窄/局部黏膜增生呈息肉样改变4例，窦腔可见霉菌组织1例。

1.3治愈标准：疗效评定：全部患者均经手术随访，换药、清理，冲洗等系列的手术后处理，手术6个月按照海口会议内窥镜鼻窦手术疗效评定标准进行评定[4]。治愈：症状消失，内镜检查显示窦口开放良好，窦腔黏膜上皮化，无脓性分泌物出现；好转：症状可见明显改善，鼻内镜检查见窦腔黏膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成，有少量脓性分泌物出现；无效：症状未见明显改善，内镜检查可见术腔粘连，窦口狭窄或闭锁，息肉形成，有脓性分泌物。

2 结果

2.1试验组与对照组临床资料采集分析总结如下：试验组20例：男8例，女12例，平均年龄(47.67±4.32)岁。对照组20例：男10例，女10例，平均年龄(50.46±4.81)岁。见表1～2。

2.2有效率分析：试验组采用在常规鼻内镜基础上联合纤维喉镜治疗霉菌性上颌窦炎，有效率100%，而对照组采用单纯性鼻内镜治疗霉菌上颌窦炎有效率75%。见表2。

表1试验组、对照组相关临床资料

组别AR组DNS组年龄(x±s,岁)47.6±12.950.4±11.2性别(男/女,例)8/1210/10

注：两组年龄、性别构成比比较，P>0.05

表2试验组与对照组有效率统计[例(%)]

组别例数治愈有效无效有效P值试验组2019(95.00)1(5.00)020(100)0.047对照组2013(65.00)2(10.00)5(25.00)15(75.00)

注：与对照组比较，P<0.05

3 讨论

霉菌性鼻窦炎在过去被视为一种并不常见的疾病，随着生活环境改变，空气污染，近年来其发病率较以前有所增加，受到耳鼻咽喉科医生重视。霉菌本身为条件致病菌，可在人体长期存在，当机体内外环境改变时易导致发病而出现症状。有学者统计显示，霉菌性上颌窦炎发病率逐年增高，其发病原因与慢性鼻窦感染、鼻窦引流不畅、鼻腔环境适合真菌生长及滥用抗生素等密切相关[5]。在临床上霉菌性鼻窦炎以上颌窦最为多见，其次为蝶窦，筛窦及额窦发病较少见，临床上单侧发病多见。随着医疗水平的提高，特别是CT使用的普及，基本都能得到及时明确诊断。非侵袭性霉菌性鼻窦炎的治疗多采用手术的方法[6]，而鼻窦手术的目的之一就是开放鼻窦、清除病灶。通过对鼻窦内霉菌组织清除，维持鼻窦的通畅引流，消除密闭的无氧环境、保留鼻窦内黏膜，达到根除病变、恢复鼻窦生理功能。

在临床工作中由于内窥镜窥及视野角度的限制，往往单独行中鼻道开放无法保证彻底清除窦腔的霉菌组织团块，易导致病变组织残留，需要结合下鼻道开窗或泪前隐窝入路、甚至上颌窦根治才得以窥见上颌窦全貌，彻底清除窦腔内霉菌组织，费时费力，增加患者痛苦和手术风险。由于纤维喉镜管径较细，弯曲性能好，照明光线良好，可有效进行不同角度调节，定位准确，成像系统能够同步将所查视频同步呈现于显示屏，同时将病灶放大倍数，便于观察，本组试验结合纤维喉镜，能够在中鼻道开放上颌窦的基础上，借助纤维喉镜可弯曲的特性，从不同角度探查上颌窦，克服了鼻内镜角度的局限性，在可视条件下完全清除窦腔霉菌团块，视野清晰，手术方法简单，从而避免下鼻道开窗及泪前隐窝入路，避免损伤鼻泪管造成溢泪可能，减少组织创伤，减轻患者痛苦，达到保证手术疗效的同时减少损伤的目的。利用纤维喉镜可弯曲性特点，在不扩大已开放的上颌窦开口的基础上，能够完全清除上颌窦腔病变组织，无任何并发症，试验组有效率为100%，效果满意。

霉菌生长环境最适宜酸碱度为弱酸性，5%碳酸氢钠PH值为8.5，冲洗窦腔后破坏霉菌生长环境，对霉菌起到抑制作用，同时冲洗液起到辅助引流出鼻腔、鼻窦分泌物，减轻术腔黏膜水肿，促进窦腔黏膜上皮化，恢复鼻腔、窦腔纤毛运动，预防非侵袭性霉菌性鼻窦炎复发。对照组部分患者无效复发，考虑为手术清除病变不彻底有关；笔者认为彻底清除窦腔病变组织是治疗霉菌性鼻窦炎预防其复发的根本措施。鼻内镜联合纤维喉镜下治疗非侵袭性霉菌性上颌窦炎，同时予以5%碳酸氢钠冲洗是一种简单、安全、有效手术方式，值得临床进一步推广。