PFNA术中器械辅助支撑股骨矩治疗Evans-JensenⅢ型、Ⅳ型股骨粗隆间骨折

陈卫东，薛启明，王瑞平，周永其，于明昌，冯欢欢

(南京中医药大学太仓附属医院骨科，江苏 太仓 215400)

老年患者发生股骨粗隆间骨折的比例较高，手术治疗具有减少卧床引起的并发症、降低患者致死率、提高生活质量及社会满意度等突出优势，这已经成为骨科临床工作者的广泛共识[1-3]。同时，随着人类寿命的逐渐提高，骨质疏松患者比例扩大，股骨粗隆间骨折中损伤较重的Evans-JensenⅢ型、Ⅳ型骨折越来越常见，PFNA作为临床治疗股骨粗隆间骨折的手术方式之一，临床应用广泛[4-6]，但是如何在术中有效复位股骨粗隆间骨折Evans-JensenⅢ型、Ⅳ型股骨矩、提高一次性插入髓内针成功率，从而缩短手术时间是临床医师所面临的挑战。目前骨科临床工作者的相关报道亦较多，辅助复位股骨粗隆间骨折股骨矩的方法目前报道的有半月板拉钩辅助复位、骨钩辅助复位、持骨钳辅助复位、Schanz钉辅助复位等方法，均取得了一定的临床效果[7-9]。但是，上述方法或有软组织损伤较大、一般医院客观条件不具备、对术者技术要求较高等缺点。因此，笔者通过收集自2010年1月～2016年10月Evans-JensenⅢ型、Ⅳ型股骨粗隆间骨折患者46例进行进一步研究，术中采用PFNA内定术结合器械辅助支撑股骨矩协助复位插钉，以期推广此手术方法。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 ：2010年1月～2016年10月我院骨科住院部共收治Evans-JensenⅢ型、Ⅳ型股骨粗隆间骨折共46例，Evans-JensenⅢ型骨折25例、Ⅳ型21例，AO分型为41-A2型，其中男26例，女20例，年龄58～86岁，平均(62.58±4.23)岁，左侧27例，右侧19例，致伤因素：跌伤32例、车祸14例，46例患者均未闭合性损伤。纳入标准：①符合Evans-JensenⅢ型、Ⅳ型股骨粗隆间骨折诊断标准；②闭合性骨折；③排除手术相关禁忌证。排除诊断：①病理性骨折；②多发性骨折；③患者有精神疾患，不能配合本研究。

1.2方法

1.2.1术前处理：患者入院后行胫骨结节牵引，常规检查血常规、尿常规、粪常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、D-二聚体、全胸片、患髋正斜位X片、患髋CT平扫+三维重建、心电图。术前对患者全身情况进行评估，伴贫血者，控制血红蛋白>100 g/L；合并有糖尿病者，控制空腹血糖<7.8 mmol/L，餐后血糖<10.0 mmol/L；合并有高血压病者，控制患者血压在160/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)以下，必要时相关科室会诊，尽快安排手术[10]。

1.2.2手术方法：所有患者均采用腰硬联合麻醉或连续硬膜外麻醉。骨科牵引床牵引，取剪刀体位[11]，将患者上半身偏向健侧，拔高患侧牵引架降低健侧牵引架，使患侧稍有前屈，健侧稍有后伸，侧位看两下肢形成25°～30°夹角，术者行牵引复位满意后，患肢内旋、内收伸直位，于患者健侧放置C型臂X线机(见图1)。常规沿大转子近侧切口切开约10～12 cm，暴露大转子下方，并用骨膜剥离子由股骨前端向小转子方向适度剥离，运用大号血管钳辅助复位股骨矩，并由术中透视予以确认位置良好(见图2)，确定进针点、进针方向，扩髓后插入髄腔钉，透视良好后按步骤置入股骨颈防旋刀片(见图3)，最后置入适当长度锁定钉。

图1 右股骨粗隆间骨折：患者，男，64岁，术中予透视髋关节正位X片

图2 血管钳辅助复位股骨矩，开口，导针置入

图3 扩髓，插入髄腔钉

1.2.3术后处理：术后予五水头孢唑林钠静滴预防感染，低分子肝素钙预防血栓，消肿、止痛对症治疗，术后第1天复查患者髋关节正侧位X片，并根据患者情况处理患者并发症情况等。术后第1天指导患者下肢等长收缩，第3天开始主动髋膝关节活动，术后第3～4个月根据患者复查髋关节X片情况决定下地逐渐负重行走时间，术后1年复查。

1.3观察指标及评分标准：①Excel表记录术中开口插钉次数，统计术中一次性开口插钉成功率(%)，统计术中出血、手术时间。②测量患者术后第1天及术后1年X片的颈干角角度A1d、A1y，计算术后颈干角度丢失度数Ax(Ax=A1y-A1d)。③统计骨折愈合时间。④评估患者术后1年髋关节功能，髋关节功能根据Harris评分表[12]，进行评分包括疼痛、功能、活动范围，总分100分，优：90～100分，良：80～89分，可：70～79分，差：0～69分。

2 结果

随访46例患者PFNA术中器械辅助支撑股骨矩协助复位后一次性插钉成功率100%，术后随访时间11～13个月，平均(12.22±0.32)个月，术后颈干角丢失度数-(3.69±0.68)°，术中出血量为(32.25±4.58)ml，手术时间为(48.76±6.28)min，骨折愈合时间为(12.23±0.34)周。根据髋关节功能Harris评分，其中优31例，良12例，可3例，差0例，优良率93.48%。

3 讨论

目前临床工作中，针对高龄患者股骨粗隆间Evans-JensenⅢ型、Ⅳ型骨折的治疗方式有保守治疗和手术治疗两大类，其中保守治疗主要以牵引为主要治疗方式，并根据X片复查调整牵引方式及牵引重量等，此治疗方式因卧床时间长、患者较难耐受、并发症多临床应用较少，但其具有治疗费用低等优点。手术治疗方式可以分为髓外固定系统、髓内固定系统以及人工髋关节置换。髓外系统包括DHS、DCS等手术治疗方式，髓内固定系统包括Gamma钉、PFN、PFNA和InterTan等固定方式[13]。PFNA是在PFN内固定系统基础上开发的适合亚洲人的髓内固定系统，其增加了螺旋刀片面积和芯径，主钉空心和远端采用了可屈性设计，从而提高固定的稳定性，避免了远端应力集中[14]。具有固定方便，创伤小，术后功能好等突出特点，目前临床应用广泛[15]。

临床应用PFNA术处理Evans-JensenⅢ型、Ⅳ型复杂性股骨粗隆间骨折具有生物力学稳定等优势，但在其临床操作中会出现复位、插钉困难等情况[16-17]，而其中股骨矩的复位对术中操作起着关键的作用。要解决这一问题，首先要了解其局部解剖。在髋关节应用学角度上，股骨近端的应力主要分布集中于股骨颈中下段、股骨近端小转子及股骨矩所在区域，应力往往会沿着髋关节内侧压力骨小梁及股骨矩区域传导，直至股骨干。正因如此，当收到外力时应力造成股骨粗隆间骨折过程中常伴有股骨矩破坏及粗隆部的撕脱。其中股骨大粗隆的骨折、移位通畅是由臀中肌过度牵拉所致，股骨小粗隆的骨折通常是由于受伤过程中髂腰肌的剧烈收缩导致。其次，Evans-JensenⅢ型、Ⅳ型骨折，因股骨粗隆间骨折累及股骨矩，股骨矩破坏，手术的难度相对较大。术中处理股骨矩要尽可能达到解剖复位，良好的股骨矩复位有利于髄腔钉的插入，有利于术后骨折的愈合及功能的恢复。我科通过临床实践总结的经验是采用大号血管钳辅助复位。由于手术切口需相对较大，由大转子近端至小转子远端为宜，长度约10～12 cm，术中用骨膜剥离子由股骨前端向小转子方向适度剥离，血管钳探查股骨矩内侧端，复位时需运用牵引床适当放松髋部牵引力，运用大号血管钳通过杠杆作用辅助复位股骨矩，C型臂X线机透视满意后开口、导针插入直到髄腔钉插入过程中均需保持血管钳辅助复位。本研究中46例患者PFNA术中器械辅助支撑股骨矩协助复位后一次性插钉成功率100%，术后颈干角丢失度数为-(3.69±0.68)°，根据髋关节功能Harris评分优良率93.48%，效果满意。但本研究未针对Evans-JensenⅤ型骨折，因为其为四部分骨折，单纯血管钳辅助仍难达到满意疗效，临床需进一步研究。