C-反应蛋白对重度阿尔茨海默病患者死亡预测价值研究

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(1.江门市第三人民医院老年精神科，广东 江门 529000；2上海精神卫生中心老年科，上海 200030)

阿尔茨海默病(AD)为最常见的痴呆类型，血管性痴呆(VD)其次[1]。AD由发病至死亡平均病程8～10年，有些可持续15年或以上[2]。英国伦敦国王学院精神病学研究所和国际阿尔茨海默病协会(ADI)2013年12月5日推出的一份报告《老年痴呆症的全球影响：2013～2050》指出，全球阿尔茨海默病患者人数2030年上升到7 600万，2050年将达1.35亿，并且将有71%的患者生活在中低收入国家，中国现有老年痴呆约600～800万人[3]。有研究显示，血清高水平C-反应蛋白与重症肺炎，脓毒血症，胰腺炎及心脑血管意外等疾病的死亡事件相关[4]。也有研究表明C-反应蛋白在阿尔茨海默病发生、发展中是危险因素[5]。但在重度阿尔茨海默病临终期，检测C-反应蛋白动态变化，预测患者死亡期研究少。本研究通过回顾性调查分析住院重度阿尔茨海默病临终前血清C-反应蛋白动态变化，探讨能预测重度阿尔茨海默病死亡的因子，初步形成预测评估方法并验证，建立起适合住院重度阿尔茨海默病死亡预测模型，为医疗决策提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2013年1月～2018年2月来我院重度阿尔茨海默病100例进行研究。纳入标准：①以ICD-10为诊断标准[6]，诊断重度阿尔茨海默病患者；②年龄≥65岁，性别不限；③日常生活能力量表(ADL)评分2项或2项以上单项分≥3分，总分≥20分；④简易智能精神状态检查量表(MMSE)评分0～9分；⑤无免疫系统、内分泌系统疾病史；⑥有至少3个月的详细的临床记录与实验室资料。排除标准：①排除精神分裂症、心境障碍等其他原发精神病衰退期，及躯体疾病所致谵妄；②恶性肿瘤患者；③重要脏器严重疾病患者。

1.2方法

1.2.1问卷调查：①一般资料收集：根据自制量表，收集研究对象的年龄、婚姻状况、教育程度、痴呆类型、起病年龄、病程、是否伴有精神病性症状、是否有高血压病病史、是否有糖尿病病史、是否有冠心病病史等资料；②躯体状况评定：评定当前月是否有过肺部感染、发热天数、有无鼻饲，是否存在水肿等；③日常生活自理能力量表(ADL)：评定当前月是否摔跤，语言、吃饭、穿脱衣服、上厕所、洗漱、行走的能力等,简易智能精神状态检查量表(MMSE)：当前月评分。

1.2.2生化指标检测：收集研究对象死亡或出院前6个月每月血液指标( 包括白细胞、血红蛋白、血沉、C-反应蛋白、白蛋白、前蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、尿素氮、肌酐)。各指标若同一时间段内进行了多次检查的，则取其平均值。(3)所有患者出院后1、3、6、12个月及之后每年门诊随访，在2018年1月前随访结束，对患者生存及死亡情况进行登记。根据患者死亡情况将其分为生存组与死亡组。

1.3统计学方法：采用SPSS22.0统计学软件进行数据分析，计数资料以t检验进行分析，计量资料以χ2检验进行分析，以Logistic分析进行死亡因素探讨。并采用受试者工作特征曲线，以灵敏度+特异度最大值计算最佳临界点，均以P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1生存组与死亡组一般资料对比：一般资料对比结果显示：两组年龄、性别、高血压病史、糖尿病史及精神病史差异无统计学意义(P>0.05)。生存组病程及CRP均明显较对照组小，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1生存组与死亡组一般资料对比

因素生存组(n=70)死亡组(n=30)t/χ2值P值年龄(x±s,岁)67.35±5.2265.81±4.951.8540.119性别[例(%)] 男37(52.86) 14(46.67)0.3220.570 女33(47.14) 16(53.33)高血压病史[例(%)] 有46(65.71)18(60.00)0.2980.585 无24(34.29)12(40.00)糖尿病病史[例(%)] 有42(60.00)17(56.67)0.0960.756 无28(40.00)13(43.33)精神病病史[例(%)] 有3(4.29)2(6.67)0.2510.617 无67(95.71)28(93.33)病程(x±s,年)3.62±2.185.07±3.11-3.2740.008CRP(x±s,mg/L)72.18±7.27109.73±12.08-5.2700.000

2.2多因素Logistic回归分析结果：多因素分析结果显示，年龄性别、高血压史、糖尿病史、精神病史对阿尔茨海默病患者的死亡比较，差异无统计学意义(P>0.05)，病程及CRP为阿尔茨海默病患者死亡的独立性危险因子，差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表2。

表2多因素Logistic回归分析结果

因素OR95%CIP值年龄1.0270.628～1.5940.928性别1.1120.881～1.7210.418高血压史0.2750.103～0.5790.127糖尿病史0.4910.206～0.8150.594精神病史1.0950.851～1.9280.723病程1.0540.761～1.5840.028CRP3.1731.927～5.7420.005

2.3CRP对重度老年痴呆患者死亡预测价值：以ROC曲线探讨CRP对重度老年痴呆患者死亡预测价值，曲线下面积为0.920(SE=0.028，P=0.000,95% CI=0.866～0.974),最佳截断值为23.75 mg/L，敏感度和特异性分别为77.4%与92.9%。结果见图1。

图1 CRP对重度老年痴呆花柱死亡预测价值的ROC分析

3 讨论

VD的自然病程5年左右，阿尔茨海默病病程长，致残、致死率高，不仅患者自身痛苦，同时照料者及社会医疗负担沉重[7]。国内外有不少研究分析阿尔茨海默病常见死因为肺部感染、脏器功能衰竭、肿瘤、猝死、心脑血管意外；服用精神药物，2 型糖尿病、压疮等[8]。随着人类物质生活的不断发展，人本主义观念的增强，人们越来越强调活着的尊严，关注临终关怀。但较少有研究分析阿尔茨海默病在漫长的病程变化中，从何种变化何时开始进入临终期，缺乏客观有说服力的指标来预测重度阿尔茨海默病死亡期。本研究单因素及多因素分析结果均显示年龄性别、高血压史、糖尿病史、精神病史对阿尔茨海默病患者的死亡无明显影响(P>0.05)，病程及CRP为阿尔茨海默病患者死亡的独立性危险因子(P<0.05)。CRP是一种能与多糖发生反应的蛋白，为非特异性免疫中的重要性一环，对于巨噬细胞因子的生成有促进作用，同时可增强白细胞的吞噬作用，是临床诊疗中常用的炎症标志物，常用于感染性疾病以及组织坏死，自身免疫性疾病的诊断、病情评估和预后判断[9]。在重症肺炎，脓毒血症，胰腺炎及脑外伤、脑血管意外等方面研究较多，均表明C-反应蛋白增高上述疾病预后不良，也有研究表明C-反应蛋白在阿尔茨海默病发生发展中是危险因素[10]，但对于重症老年患者死亡预测方面尚未见有文献报道。有研究显示因阿尔茨海默病患者需要长期服用抗精神病药物，该类药物与卒中风险和阿尔茨海默病的死亡危险有关，长期服用抗精神病药物的患者脑血管事件、心律失常、肺炎的发生率均高于正常人，而CRP在对心脑血管事件及肺炎等炎性反应预后预测方面的价值早已被大部分学者所认可。而本研究ROC曲线分析结果也显示，CRP对重度阿尔茨海默病患者死亡预测价值，曲线下面积为0.920(SE=0.028，P=0.000,95% CI=0.866～0.974),最佳截断值为23.75 mg/L，敏感度和特异性分别为77.4%与92.9%，具有较高的敏感度和特异性可作为重症阿尔茨海默病患者的死亡预测指标。且CRP为临床应用广泛的检测指标，检测技术成熟，使用该指标对重症阿尔茨海默病患者的严重程度及预后进行预测，简单易行且在基层单位也可开展。但重症阿尔茨海默病患者死亡的影响因素较多，且本研究选取的指标有限，所取得的结果可能有一定的偏差，下一步将增加指标进行研究。