股骨颈骨折空心加压螺钉内固定术后股骨头坏死的研究进展

李晓涛 常海峰 荆 湛 先明博 张文静 解云川

(佳木斯大学附属第一医院，黑龙江 佳木斯 154007)

随着车祸、坠落伤等高能量损伤的增加，人口老龄化的加速，股骨颈骨折发病率上升趋势明显，股骨颈骨折占全身骨折总数的3.58%[1]。闭合复位加压螺钉内固定治疗股骨颈骨折术后股骨头坏死的发生率高达30%-50%[2]。随着空心加压螺钉内固定技术的不断的发展，骨折愈合率明显的提高，但患者股骨颈骨折术后股骨头坏死率却未明显降低。既往有学者肯定了Garden分型、复位质量、术后下地时间对股骨颈骨折术后股骨头坏死的影响。否定了手术方式、空心螺钉构型、性别、空心螺钉的数量对股骨颈骨折术后股骨头坏死的影响。内固定是否取出、术前牵引、术前时间、年龄这些影响因素是否对股骨骨折术后股骨头坏死存在的影响仍有争议。现将股骨颈骨折空心加压螺钉内固定术的治疗进展综述如下。

1 临床影响因素

1.1 对股骨颈骨折术后股骨头坏死有影响的因素：(1)Garden分型。Garden分型被认为是股骨颈骨折后股骨头坏死的决定因素[3]。刘永平[4]等回顾分析184例行股骨颈骨折空心钉内固定患者，刘永平等研究发现Garden分型对股骨颈骨折术后股骨头坏死影响显著，Garden分型是影响股骨颈骨折术后股骨头坏死的危险因素。刘宏[5]等选取192例股骨颈骨折闭合复位内固定患者进行回顾分析，刘宏等研究发现Garden分型(Ⅲ-Ⅳ)患者术后股骨头坏死率显著高于Garden分型(Ⅰ-Ⅱ)患者术后股骨头坏死率。理论上，当患者受到外伤后骨折断端移位越严重，血管损伤就越大。出血导致关节囊内压力增高，引起“填塞效应”，“填塞效应”又进一步破坏股骨头血运，进而增加股骨头坏死的风险。(2)复位质量：张立朋等[6]利用CT的DICOM数据建立141例股骨颈骨折的三维模型，张立朋等对141例股骨颈骨折患者分别行闭合复位内固定术，测量术后股骨颈的残留移位参数，术后对所有患者定期随访患者股骨头有无坏死，研究表明，良好的复位可以降低股骨头的坏死率。蒋海涛等[7]对86例行闭合复位内固定术的股骨颈骨折患者回顾分析，术后评价复位质量，进行分组研究。蒋海涛等研究发现骨折复位好的一组股骨头坏死率明显低于复位差的一组，股骨颈骨折术后复位质量越高，股骨头发生坏死率越低。股骨颈骨折解剖复位可以促进股骨头血运的恢复，复位质量越高，受损的血管越容易恢复，新生的血管越容易重建，股骨头坏死的几率也就越低。(3)术后下地时间：韦晨晖等[8]随访139例行空心加压螺钉内固定术的股骨颈骨折患者，术后的分组研究下地时间对骨折术后股骨头坏死的影响，研究表明，术后3个月负重组股骨头坏死率明显高于术后3-6个月负重组与术后6个月后负重组。内固定术后3-6个月负重组与术后6个月后负重组患者股骨头坏死率无明显差异。李修洋等[9]对180例有完整随访记录的空心加压螺钉内固定术后患者研究显示内固定术后3个月开始负重的患者股骨头坏死率为45.83%，内固定术后3-6个月开始负重的患者股骨头坏死率为10.00%。李修洋等研究表明空心加压内固定术后3个月内开始负重的患者股骨头坏率较高。股骨颈骨折内固定的患者术后3个月不宜负重，否则增加股骨头坏死的风险，这对临床治疗有着指导意义。

1.2 对股骨颈骨折术后股骨头坏死无影响的因素：(1)手术方式。理论上闭合复位创伤小，切开复位创伤大。切开复位2次破坏了股骨头的血运，但是可以使骨折断端达到解剖复位，同时也可以降低关节嚢内压力。曾永吉等[10]对122例股骨颈骨折(GardenⅢ，GardenⅣ)分别行闭合复位内固定与切开复位内固定的分组研究，术后定期随访，曾永吉等研究发现闭合复位内固定组与切开复位内固定组术后股骨头坏死率没有明显的差异。陈小刚[11]对65例股骨颈骨折(GardenⅢ，GardenⅣ)的患者研究发现切开复位组出血多，手术时间长，但切开复位内固定组较闭合复位内固定组术后股骨头坏死率没有明显的差异。笔者认为在临床手术中闭合复位困难或股骨颈粉碎性骨折的患者应予以切开复位手术治疗。(2)空心螺钉构型。按照股骨颈骨折空心加压螺钉内固定术的空心螺钉排列方式的不同，空心螺钉的的构型常分为正三角构型与倒三角构型。邵林等[12]选取7具成人尸体，取出14根股骨，随机分成2组，制作成内收型股骨颈骨折。2组标本均行3 枚螺钉内固定术，3枚螺钉分别以正三角构型、倒三角构型排列行。内固定后进行力学测试，邵林等研究发现3枚螺钉呈倒三角排列比3枚螺钉呈正三角排列更加符合生物力学的要求。孙亚东[13]对83例股骨颈骨折患者按照螺钉排列的不同分为正三角41例、倒三角42例，观察治疗效果。孙亚东研究发现3枚螺钉正三角排列或倒三角排列患者术后功能恢复无明显差异。赵庭波等[14]临床研究也发现3枚螺钉排列不同的2组患者术后恢复并没有明显差异。空心螺钉构型无论正三角还是倒三角术后患者恢复无明显差异。虽然空心螺钉倒三角构型抗张力方面优于正三角构型，但上支持带血管的作用是最重要的[15]，下支持带血管的作用远不如上支持带血管[16]，螺钉呈倒三角排列对股骨头血供损伤更为严重，而临床研究并未发现空心螺钉构型对股骨头坏死有明显的影响。(3)性别。大多数学者[17、18]研究认为性别与股骨颈骨折术后股骨头坏的的发生并无直接联系。少数学者[19]研究发现空心加压螺钉内固定术后股骨头的坏死率女性的高于男性。笔者认为性别与股骨颈骨折术后股骨头坏死不存在相关性，少数学者研究产生差异的原因可能与治疗方法或者患者的个体差异有关系。(4)空心螺钉的数量。曹杨彬等[20]研究2枚空心螺钉内固定股骨颈骨折的32例患者发现2枚螺钉内固定股骨颈骨折是一种操作简单可行的手术方式。高迪等[21]对比2枚与3枚空心螺钉治疗老年股骨颈骨折疗效，研究表明，术后2组股骨头坏死率差异不明显。Zhang NN等[22]研究发现2枚空心螺钉和3枚空心螺钉内固定术后股骨头坏死率无明显差异。王跃宏等[23]分析比较3枚空心螺钉治疗股骨颈骨折与4枚空心螺钉治疗股骨颈骨折临床效果，研究表明，2组患者术后股骨头坏死率没有统计学意义。无论2枚、3枚还是4枚空心螺钉治疗股骨颈骨折术后股骨头坏死率都无明显的差异，2枚空心螺钉治疗股骨颈骨折手术时间更短，操作更加简单。

1.3 对股骨颈骨折术后股骨头坏死有争议的因素：(1)内固定是否取出。穆亮等[24]回顾分析128例行空心加压螺钉内固定的股骨颈骨折患者，临床研究表明，取出内固定是股骨头坏死的危险因素。然而邓邦瑾等[25]回顾分析150名行空心加压螺钉内固定股骨颈骨折患者，临床研究表明，内固定是否取出并非股骨头坏死发生的直接危险因素，邓邦瑾等认为这可能是因为股骨颈骨折术后股骨头发生坏死的高峰时间正好与内固定取出时间相重叠。内固定取出与否是股骨头坏死因素中有争议的因素，需要进一步的研究。(2)术前牵引。有学者[26、27]认为术前牵引可减少骨折断端移位，从而有效的减少了股骨颈周围血运的破坏，降低股骨头坏死的几率。赵红星等[26]对145例股骨颈骨折闭合复位内固定患者回顾分析，研究表明，术前牵引是股骨头坏死的一个重要危险因素。姜叶飞等[27]对164例股骨颈骨折行闭合复位内固定患者回顾分析，研究表明，患者术前行牵引治疗股骨头坏死率明显高于术前未行牵引治疗股骨头坏死率。艾自胜等[28]、王强[29]研究发现术前牵引对股骨头坏死未见统计学差异。笔者认为术前牵引是否引起股骨头坏死存在争议，对位良好无移位的骨折不建议术前牵引。(3)术前时间。以往认为股骨颈骨折后，股骨颈周围血管发生扭曲、受压、痉挛等情况，尽早手术可以恢复股骨颈周围血运，从而避免股骨颈的坏死。王奉雷对126例股骨颈骨折分组研究，王奉雷[30]研究126例股骨颈骨折患者发现股骨颈骨折14天内行手术治疗股骨头发生坏死率为8.00%，而股骨颈骨折14天后行手术治疗者股骨头坏死率为21.57%。王奉雷认为股骨颈骨折后手术时间越早，股骨头坏死率越低。然而有学者认为股骨颈骨折后早期手术会进一步破坏局部血供，延期手术使得水肿消退，更有利于手术的进行。李云志[31]研究120例行内固定治疗股骨颈骨折患者发现伤后手术时间对股骨头的坏死率没有影响。Seki N等[32]研究显示患者在股骨颈骨折后24小时与患者股骨颈骨折后48小时行手术治疗，股骨头坏死率差异并不明显。总而言之，股骨颈骨折至手术的时间对股骨头坏死是否有影响仍存在争议。(4)年龄。贺永进等[33]与任延朝[34]临床研究均发现股骨颈骨折后年轻人比年老者更容易发生股骨头坏死。任延朝认为年轻人骨折的原因多是高能量损伤，外伤后局部血供及软组织损伤更加严重。蒙法科等[35]研究也支持以上观点。schweizer等[36]研究发现年老者股骨颈骨折术后股骨头坏死率比年轻人股骨颈骨折术后股骨头坏死率更高，schweizer等认为老年人由于身体机能下降及骨质疏松，骨折后受损血管及骨的修复较年轻人慢，增加了股骨头坏死的风险。然而朱海泉等[37]研究均认为年龄对患者术后股骨头坏死的发生率无明显影响。进而否定了年龄对股骨颈骨折术后股骨头坏死的影响。年龄对股骨颈骨折术后股骨头坏死是否有影响目前没有得到一致的结论。

2 结论：股骨颈骨折空心加压螺钉内固定术优势明显，具有术前准备简单，操作简单，手术时间短，软组织创伤小，固定牢靠，出血量少，患者花费较低，并发症较低，愈合率高等优点。因此，股骨颈骨折的患者临床常行空心螺钉内固定术。股骨颈骨折空心加压螺钉内固定术后股骨头坏死的确定的影响因素有Garden分型、复位质量、术后下地时间。内固定是否取出、术前牵引、术前时间、年龄这些影响因素对股骨颈骨折术后股骨头坏死是否有影响还未达成共识。季节、骨折损伤机制、患者是否合并内科疾病、BMI、术中是否有囊内减压、1次性取钉和间断性取钉、空心钉的直径、空心钉分布、空心钉植入的角度等因素却很少有学者进行研究。

3 发展趋势：20世纪80年代以来，股骨颈骨折空心加压螺钉内固定术不断的完善及推广。到目前为止，很多学者为空心螺钉内固定术预后及治疗股骨颈骨折开创了新的思路。超选择血管造影(digital subtraction angiography,DSA)[38]直观的显示了股骨头的血供情况，可判断股骨颈骨折术后股骨头坏死预后。正电子发射计算机断层扫描成像(PET/CT)[39]在股骨颈骨折术后6周即可判断预后。计算机辅助导航系统(CASNS)[40]能够使植入物准确的植入术者预定位置，导航精确可达1mm内，提高了手术的精确度、安全性，使得手术的过程更加的方便、直观。带血管蒂骨瓣植骨术[41]的应用改善了股骨头血运，明显降低了股骨头的坏死率。随着材料学、计算机辅助外科学的不断发展及应用，股骨颈骨折空心加压螺钉内固定技术会更加的成熟。