我院住院药房药品调剂流程的优化实践Δ

单雪峰，孔令希，龙锐，古满平，罗添文，胡宗会，邱峰#（.重庆医科大学附属第一医院药学部，重庆 40006；.重庆医科大学附属第一医院金山医院护理部，重庆 40；.重庆医科大学附属第一医院金山医院医教科，重庆 40）

药品调剂是医院住院药房的一项中心工作，其工作质量的高低直接影响着患者临床用药的安全性和及时性。随着医院药房的发展与日趋完善，药房管理也日益标准化，并已逐渐从传统的经验管理向精细化管理转变。在这一过程中笔者发现，住院药房的药品调剂工作仍存在较多问题，如调剂流程欠合理影响临床用药及时性，或取药频次过多加大了药师工作量等。为提高重庆医科大学附属第一医院金山医院（简称“我院”）药品调剂工作的质量与效率，笔者采用PDCA循环法对我院住院药房药品调剂流程进行了优化实践。

PDCA循环也叫戴明循环，是一种广泛应用于质量管理的工具，它包括P（Plan，计划）、D（Do，执行）、C（Check，检查）、A（Action，行动或处置）共4个阶段，是一个循环的、持续向上的、永不停止的过程[1-2]。已有较多研究证实，该方法也适用于医疗行业，可用于提高临床用药质量、减少医疗差错[3-5]。

本文对我院在2017年3－5月（干预前）与2017年6－8月（干预后）这一期间采用PDCA循环法优化住院药房药品调剂流程的实践进行介绍，为保障临床用药的及时性、提高药学服务的工作质量和效率提供参考。

1 计划阶段（P）

1.1 资料获取

通过我院信息系统数据库查询并提取住院药房摆药信息，统计2017年3－8月期间各临床科室每日领药次数和领药时间（包括取药人员到药房、清点药品及转运药品至病区的时间总和）。

1.2 药品调剂流程现状调查

对2017年3－5月我院住院药房药品调剂流程现状进行调查和分析。首先，要求病区和住院药房填写“住院药房药品调剂现状调查表”，调查内容包括病区护士对住院药房药品调剂的满意度及住院药房对病区领药情况的满意度，并分析药品调剂及领药过程中存在的问题，如领药流程是否合理、领药时间是否恰当等；同时，结合定期自查，并召开药品调剂相关科室协调会，总结和讨论目前工作中存在的问题。最终得出目前住院药房药品调剂过程中存在的主要问题为领药次数过多、领药时间过长。

1.3 原因分析

针对在现状调查中发现的药品调剂过程中存在的领药次数过多、领药时间过长问题，从“人、机、料、法、环”（即人员、机器、原料、方法、环境）各个角度进行原因分析，并绘制要因分析鱼骨图，见图1。由图1可知，造成领药次数过多及时间过长的最主要原因为领药流程不合理、未合理安排领药时间。

图1 领药次数过多和领药时间过长的要因分析鱼骨图Fig 1 Fishbone diagram of the reasons analysis for high frequency and long time of getting medicine

2 实施阶段（D）

由我院药剂科、护理部、医教科、临床科室人员共同组成住院药品调剂管理组，对全院住院药房药品调剂进行专项管理。管理组经讨论，制定出住院药房药品调剂流程优化工作计划，拟定该项工作最终目标为：全院日均领药次数减少至每日30次以下，全院日均领药时间减少至每日300 min以下。同时，参考文献[6-7]，以时间为横轴、每个步骤为纵轴，绘制优化流程工作计划的甘特图（Gantt chart），见图2（注：临床支持小组主要由工勤人员组成，负责各科室之间的协调及支持工作）。

图2 药品调剂优化流程工作计划的甘特图Fig 2 Gantt chart for the plan optimized process of drug dispensing

甘特图可形象地展示出整个工作内容和计划的安排及其实施、持续时间，可直观地反映出实施的进度，是一种理想的流程控制工具[8]。图2明确了该工作计划的目标和内容、实施进度及各项工作的责任部门。现对图2中的几个重要内容说明如下。

2.1 制定新的药品调剂流程

住院药房药品调剂的原有流程为：医师开具医嘱→护士审核后生成药品请领单→药师审核确认后打印摆药单、摆药、复核→护士清点药品，将药品转运至病区。该流程中各临床科室领药时间未固定，而同时由护士完成到药房领取、清点、转运药品的全部工作，耗时较长。通过广泛查阅相关文献[3-5]并结合对其他大型“三甲”医院进行实地考察所获得的经验，我院根据自身特点，针对性地制定了以下全新的药品调剂流程：

2.1.1 长期医嘱和固定时间段临时医嘱调剂 医师开具医嘱→护士审核后生成药品请领单→药师审核确认→以两名药师为一个调剂单元，使用药品转运箱进行摆药并完成药品双人复核，同时由摄像系统拍照备案→将药品转运箱上锁，由临床支持小组完成药品由药房至病区的转运工作，并完善交接记录。

2.1.2 急用药品调剂 在住院药房设立“药品综合协调岗”，该岗位药师负责临床急用药品的调剂工作；病区如需取药，需先与该岗位药师电话沟通后，由护士到住院药房取药。

2.1.3 病区备用药品（含麻醉、“精一”和“精二”药品）调剂 该类药品取药时间调整至中午值班期间发放，通过取药时间段的错峰安排，可减少领药高峰期的工作量。

2.1.4 退药 固定某一时间段统一进行退药处理，如需临时退药则由“药品综合协调岗”药师完成。

2.2 制定各临床科室的领药时间表

为满足各临床科室的用药时间需求，我院按照各临床科室的医嘱特点，确定了相应的长期及临时医嘱取药时间（见表1），并由药剂科、护理部印发给各临床科室及临床支持小组。

表1 各临床科室的领药时间表Tab 1 Schedule of getting drug for clinical departments

2.3 培训及宣讲

由药剂科人员为全院医护人员举办合理领药系列讲座，宣讲原药品调剂流程存在的问题及产生的原因、流程优化对保障临床用药的重要意义等，加强对医务人员关于新药品调剂流程的培训，提高其责任意识。另外，专门对临床支持小组进行药品配送相关知识培训，如药品转运箱的使用、药品的摆放要求等。

2.4 改进医院信息系统

针对医院信息系统（HIS）在药品调剂过程中陆续出现的问题征求各临床科室的意见，不断完善和改进该系统的功能。例如因患者欠费导致药品无法出库时，我院HIS仍会将医嘱传送至药房，但药房在审核时会提醒患者欠费，最终导致摆药失败。对此，要求我院信息科改进系统，设置相应的系统提醒，使欠费患者医嘱无法传送至药房，同时将患者欠费提醒反馈至审核护士处。又如，针对因患者病情变化而需临时更改长期医嘱的情况，要求改进医师工作站及护士工作站医嘱审核系统，使其可以撤销已经发出的领药申请，以减少由此导致的领药-退药次数。与此同时，加强对新员工或实习、进修人员等开展医师工作站等使用的规范化培训等，以减少医嘱录入错误导致的反复领药。

3 成效评估（C）

3.1 干预前后日均领药次数和领药时间比较

由住院药房按病区统计领药护士每日领药次数，计算全院日均领药次数（全院日均领药次数＝所有病区每日领药次数之和/总天数）。由病区自行统计各自领药时间，每次领药时间包括取药人员到达药房所需时间、清点药品时间和转运药品至病区的时间；汇总并计算全院日均领药时间（全院日均领药时间＝所有病区每次领药时间之和/总天数）。采用SPSS 13.0软件对数据进行统计学处理，以配对t检验比较干预前与干预后的数据，P＜0.05表示差异有统计学意义。结果显示，干预前（2017年3－5月）、干预后（2017年6－8月）全院日均领药次数分别为（57.7±6.2）次、（26.9±0.9）次，全院日均领药时间分别为（1 041.6±91.6）min、（265.5±12.9）min。干预前后日均领药次数和领药时间比较见表2。

表2 干预前后日均领药次数和领药时间比较Tab 2 Comparison of average daily frequency and time of getting drug before and after intervention

由表2可知，干预后全院及各临床科室日均领药次数和领药时间均较干预前大幅下降，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；其中，全院日均领药次数降幅为53.4%，全院日均领药时间降幅为74.5%。这说明干预措施能够有效改善领药过于频繁、领药耗时长的现象。由于妇科为新设立科室，故无干预前数据，但干预后其日均领药次数和领药时间数据表明优化后的流程可良好地适用于新增设科室。

3.2 干预前后临床科室满意度比较

在住院药房药品调剂流程整改与优化的过程中，为确保该项目的顺利实施，同时又不影响药品的临床供应，我院医教科每月以问卷调查形式组织全院各临床科室对住院药房工作进行满意度评分（满分为10分）。评价指标包括药品供应情况（如是否有缺药情况、是否造成患者用药不及时）、药品调剂效率及准确度等。结果，干预前后各临床科室对住院药房的满意度平均评分分别为（8.7±0.5）分、（9.7±0.4）分（P＞0.05），这表明住院药房进行药品调剂流程的改造和优化，并未影响到其工作的正常开展，也未影响到临床科室对其工作的满意度，且流程优化后各临床科室对住院药房工作的满意度有提高的趋势。

4 处置阶段（A）

4.1 创新性制定标准化的制度及流程

本项目组在进行此次流程优化的过程中，每月对各临床科室领药情况进行统计，汇总并考核领药指标，并将结果反馈给临床，作为临床目标考核的重点。同时，定期召开住院药品调剂管理组会议，讨论改进措施与效果，根据实施效果对原有药品调剂标准流程进行调整、修订，最终制定并形成《金山医院药品统一配送方案（暂行）》，以及新版《住院药房药品调剂操作流程》《药品配送转运手册》等。

4.2 找出不足之处，创新性开展持续改进工作

本项目组在此次实践过程中也发现了新的亟待解决的问题，例如怎样提升药品集中配送过程中的药品查对准确性、怎样减少药品在转运过程中的破损以提高药品配送的质量。

针对现有的药品转运箱无法分层摆放药品、摄像系统无法清晰地识别每个药品、分零注射剂无固定存放容器等问题，本项目组充分运用PDCA循环法中“大环套小环”模式，开展头脑风暴，不断总结与改进，自主创新设计了药品转运车：该药品转运车的第一层为口服药品、冷链药品和分零注射剂药品（该区域内壁均使用泡沫海绵进行包裹）；第二层和第三层均用于放置瓶装药品。该药品转运车设计方案能够有效解决药品查对准确性低和药品转运过程中易破损的问题。此项持续性改进工作的开展，兼具创新性和实用性，具有较好的临床推广价值。

5 讨论

住院药房调剂工作看似简单，但其调剂效率与质量直接关系着临床用药的及时性与安全性。为此，本项目组应用PDCA循环法将药品调剂流程进行了优化改进，最终显著地减少了住院药房的领药次数和领药时间。经实践证明，优化后的药品调剂流程在新增设科室也可得到顺利实施。

另外，通过优化药品调剂流程，不仅大大地减少了领药次数、缩短了领药时间，还在一定程度上有助于临床医师医嘱习惯的规范化。在改进后的调剂流程中，药品的配送交由专门的人员来负责，不仅可以将医疗护理人员从传统的药品配送等繁重工作中解放出来，减少药房人员的负担，还可显著提高调剂工作质量。药品的定时配送加上转运箱和摄像系统监控记录下的药品调剂程序，不仅保证了临床用药的及时性和安全性，还有效地减少了窗口式或柜台式药品清点可能造成的药品损坏以及药品转运过程中破损等现象。因此，本次优化工作的开展实际上是建立院内新型物流配送体系，从系统层面全方位地优化了住院药房的药品调剂流程，而这也将为院内药品物流的精细化管理提供借鉴。

PDCA循环法与鱼骨图、甘特图等工具的联合应用，能够更加客观、直接地反映质量管理过程中发现的问题和改进进度及效果，已广泛应用于药事管理中，如不良反应的报告监测、处方质量改进等[9-11]。而本次实践工作也检验了其在优化住院药房药品调剂流程中所能发挥的重要作用。同时，PDCA循环法能调动参与者的主动性，在此次PDCA项目进行过程中，项目组鼓励所有相关人员都参与到药品调剂流程优化的循环进程中，而这也是本项目能够顺利完成的重要原因之一。

综上，通过此次PDCA循环法优化改进工作，我院住院药房药品调剂流程更加规范化，有效减少了领药次数和领药时间，提高了工作效率，形成了科学的管理制度和规范，最终形成长效机制，实现了对药品调剂流程的优化并且达到了持续改进的目的。