细支气管肺泡癌的影像诊断

陈军 孙壮 刘忠岐

细支气管肺泡癌属于特殊类型的肺腺癌，在临床较为少见[1-2]。细支气管肺泡癌的影像学表现呈多样性，根据病灶形态、大体病理、影像表现等综合考虑，可将其分为多发结节型、孤立结节型、弥漫实变型[3]。同一患者在疾病的不同阶段或是不同患者的临床症状、病理改变、影像学特点均存在差异，因此肺泡癌的早期诊断较为困难[4]。本院就2013年9月至2017年9月收集的50例经肺穿病理证实为细支气管肺泡癌患者的临床和影像学资料进行回顾分析，笔者对CT特征性表现进行分析、总结，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2013年9月至2017年9月收治的50例细支气管肺泡癌的患者，男22例，女28例；年龄34～69岁，平均年龄(53.27±1.05)岁；病程3个月～2年，平均病程(9.42±0.1)个月。CT表现为多发结节型13例，孤立结节型28例，弥漫实变型9例。纳入标准：存在咳痰、咳嗽、痰中带血、乏力、气促、胸痛、发热等早期症状，且经肺穿病理证实的患者。所有的患者均知情同意，本研究经我院伦理会批准实施。

1.2 方法 所有的患者均进行体层摄影、胸片、CT检查，均使用螺旋CT机扫描，自胸腔入口扫描至膈面，层间距和层厚均设置为10 mm，并在病灶区进行HRCT扫描，层间距和层厚均设置为2 mm。选取我科2名经验丰富的医生进行图像分析，临床指标主要包括患者的年龄、性别、吸烟史、临床症状、肿瘤标记物水平等。CT评价主要包括病灶的大小、数目、部位、形态、密度、边缘、有无充气支气管征、空泡征、血管集束、有无淋巴结肿大等。

2 结果

2.1 弥漫型 (多发结节型) 50例细支气管肺泡癌的患者，多发结节型13例(26.00%)，经胸片可见双侧肺野广泛存在结节影，且大小不等，边缘清晰或不清，密度中等，病灶可呈稀疏、密集或融合，较大结节呈分叶状。其中9例可见支气管充气征和(或)空泡征。支气管充气征是病灶内出现小条状透亮区，有少数结节影周围可发现不规则片状磨玻璃影和小片状实变影，少数结节影中心密度低于周边，CT显示结节边缘清晰。其中7例心脏融合处呈片状。

2.2 孤立结节型 50例细支气管肺泡癌的患者，孤立结节型28例(56.00%)，均属于周围型，且多数病灶位于双肺上叶，尤其以右肺居多。经胸片可见肺野内存在孤立结节影，多呈现为类圆形，少数也可呈斑片状或星状，密度中等，大小为1.2～5.0 cm，边缘不清晰，可见毛刺。经胸片显示其中有8例伴有支气管充气征。支气管肺泡癌除了具有一般肺癌CT的征象之外，还具有特征性表现：①结节影存在低密度区和高密度区混合，多不均匀。②病灶多处于肺野的外围。③病灶形态不规则。④支气管充气征或空泡征，在结节影内出现≥1个小圆形低密度影，且跟支气管走形一致，多靠近肺门。⑤20例可呈血管聚集征，15例呈胸膜凹陷征。⑥4例颗粒状结节征，由多个结节组成，且CT可分辨出结节。

2.3 肺炎型(弥漫实变型) 50例细支气管肺泡癌的患者，弥漫实变型9例(18.00%)，根据肺叶和肺段分布的实变影，可累及单个或多个肺叶肺段，且大多位于中下肺野，在实变影中可发现：①7例可见支气管充气征，可见支气管呈不规则，且管壁僵直、狭窄，分支可呈树枝状。②6例蜂房状阴影，肺窗为密度均匀的片状阴影，且纵膈窗实变区域可见低密度影，且呈弥漫分布，大小不等。③可见淡薄的磨玻璃影，实变影边缘不清晰，边缘可分布小结节影，少数病例可发现纵膈内淋巴结转移。

3 讨论

细支气管肺泡癌是指沿着肺泡结构鳞片状扩散，无血管、基质和胸膜侵犯的肺癌。细支气管肺泡癌属于肺腺癌的特殊亚型，占全部非小细胞肺癌的3%～30%[5]。细支气管肺泡癌多见于非吸烟的中老年人，女性明显多于男性，据报道有50%～70%的患者均为女性[6]。肺泡癌患者早期症状不明显，与其他肺部疾病差异不明显，患者可表现为咳白痰、咳嗽、胸痛等，随着病情的发展，气促和呼吸困难成为患者的突出表现。而采取痰细胞学检查属于一项无创检查，是取得肿瘤标本最简单的方法，不过其对于细支气管肺泡癌的诊断效果不佳。细支气管肺泡癌的金标准是病理诊断。本次研究旨在探讨CT检查在细支气管肺泡癌中的应用价值。当CT发现病灶处于肺外周或者是胸膜下，形态不规则，呈蜂窝状，出现空泡征或支气管充气征，胸膜凹陷征，可出现磨玻璃样改变，医生应考虑肺泡癌[7]。肺泡癌主要起源部位为远端细支气管、肺泡上皮细胞，且沿着支气管壁和肺泡生长，肺泡和细支气管结构较为完整。且肿瘤和纤维组织不规则增厚，可导致肺泡和支气管扩张，其属于形成空泡征和支气管充气征的病理基础[8]。

50例细支气管肺泡癌的患者，多发结节型13例(26.00%)，双肺广泛出现弥漫型结节影，对于该型的患者，采用细胞学检查阳性率高，根据患者的一般病史资料、胸片综合考虑，诊断率较高。不过对于多发结节型，应该跟以下疾病相鉴别：①血行播散型肺结核。急性血行播散型肺结核的患者，病灶较为细小，出现密度较淡的粟粒结节，且分布较为均匀。对于亚急性、慢性的血行播散型肺结核的患者，病灶大小不一，且密度和分布均不均匀，有时双上中肺可见到钙化点，不过多在治疗4周后吸收。②肺钩端螺线体。患者的双肺可出现弥漫性分布的点状阴影，主要见于中下段肺野，直径在2～5 mm，部分患者可出现小结节影，并根据患者的临床症状、是否存在疫原接触史考虑，多在患者治疗7 d后可见病灶吸收。

50例细支气管肺泡癌的患者，孤立结节型28例(56.00%)，CT可见患者存在支气管充气征、空泡征。在肺外围、胸膜下存在结节影，当存在支气管充气征、空泡征时，医生应考虑肺泡征。不过对于孤立结节型，应和以下疾病相鉴别：①球形肺炎。该疾病的患者，在抗炎治疗后，于复查时发现病灶多已消失。②结核球。结核球内多会见到钙化点，且边缘清晰，周边存在卫星灶，因结核球患者的肺泡壁已遭到破坏，故而无支气管充气征、空泡征，经增强CT检查可见低密度的无增强影[9]。

50例细支气管肺泡癌的患者，弥漫实变型9例(18.00%)，病变可累及一个或多个肺叶、肺段，且边缘模糊。实变影中可见蜂窝状影、支气管充气征，细支气管可出现活瓣样狭窄、管腔扩张。不过对于弥漫实变型，应和以下疾病相鉴别：①大叶性肺叶。大叶性肺叶主要由肺炎链球菌感染引起，见于青壮年男性，患者多存在咳铁锈色痰、寒战、高热、胸痛、白细胞增高等症状，多在抗炎、抗感染治疗7～10 d后可出现病灶吸收，CT可见管壁光滑、无中断，且出现支气管充气征[10]。②干酪性肺炎。多由结核菌引起，CT可见密度均匀的大片状阴影，可出现溶解区，可出现播散灶，呈虫蚀空洞，经抗结核治疗后效果较好。

综上所述，细支气管肺泡癌影像可表现为多样性，应结合多种影像学检查结果，有助于协助临床诊断，具有较高的临床应用价值。