基于CBL教学法的循证临床指南教学法的应用概况及前景分析

刘滴 吴辉（通讯作者） 叶明 杨简 张静 李云曌 汪心安 董武松

(三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院心内科 湖北 宜昌 443003）

医学是一门理论与实践紧密结合的学科，临床实习是医学生将理论应用于实践的重要时期，也是评价医学教学质量的重要指标。在实习期间，带教老师的指导对于实习医生的知识整合和能力提升有关键作用。然而在复杂的临床环境里，患者病种各异、患病程度不一，带教老师常常无法系统、全面地为实习医生分析各个病例的发病情况及诊疗计划[1]。传统的以学科为基础的教学法主要以老师讲解问题为中心，学生大多只能被动接受知识，尽管可以使学生迅速了解知识的完整框架，但教师与学生之间缺乏良性互动，不注重学生的思维能力培养，不利于学生的自主学习，因此可能不适合应用于临床实习教学。Sayed等[2]发现 “以病例分析为主题、以临床问题为基础、以学生讨论为途径、以老师分析总结为主导”的案例教学法(Case-based learning,CBL)可能是临床实习教学的更好选择。

CBL教学法是在问题导向学习法(Problem-based learning,PBL)基础上结合了临床实习教学特点的全新模式，可兼顾理论知识的掌握与实践技能的培养[3]。然而研究发现[4]，现代医学的迅速发展加快了医学知识更新速度，而医学生获取的大部分知识均源于相对落后的教材，导致医学生掌握的理论知识无法完美的与当下的临床诊疗规范接轨。另外当前的临床医学模式正从经验医学向循证医学进行转化，以大规模多中心前瞻性临床研究为基础制定的循证临床指南已成为临床实践中的重要指导文件，然而临床指南内容复杂，学生往往缺乏独立解读的能力。因此，在CBL教学法的基础上结合循证指南教学可能更加符合临床实习教学的要求，不仅能帮助实习医生将理论应用于实践，还可潜移默化地将以证据为基础的循证医学思维模式传输给实习医生。这是循证医学（evidence-based medicine，EBM）从影响卫生医疗改革到促进医学临床教学改革的重大突破。本文将从基于CBL教学法的循证临床指南教学的应用概况及应用前景两个方面进行综述。

1.基于CBL教学法的循证临床指南教学的应用概况

在临床实习过程中，学生往往面临三大问题：(1)大量理论知识未经过实践、整合导致知识碎片化；(2)缺乏自主学习能力以及相互讨论诱导的深入思考；(3)因师生之间缺乏有效沟通，带教老师往往无法充分、全面地为学生剖析问题、查漏补缺[5]。解决这些问题的最好办法，是建立师生之间的良好互动，以帮助学生在实习过程中灵活运用已有知识的同时进一步学习更新的知识，引导学生对临床问题和解决办法进行选择，以及通过分析、反思、推理从而做出更合理、正确的选择[6]。而CBL教学法可以通过师生之间相互讨论问题，建立良好的师生关系。另外临床指南作为循证医学的重要载体，不仅蕴含了以证据为基础的循证思维，还将某种疾病当下最佳的临床证据整合、提炼形成临床指导文件，然而临床指南通常内容丰富、专业性强，因此学生单纯学习临床指南时通常感觉十分困难。因此CBL教学法与循证临床指南教学的有机结合，不仅可以发挥CBL教学法 “以病例分析以主题、以临床问题为基础、以学生讨论为途径、以老师分析总结为主导”的特点，还可以在此基础上融合从临床问题出发，将临床技能与当前可得最佳临床指南和证据结合，同时考虑患者价值观、意愿及临床环境后作出最佳决策的循证思维。在研究和解决临床实际问题过程中运用循证医学方法来探索最佳结果，可以培养学生的循证医学思维，充分调动学生的主观能动性并锻炼学生临床能力。

基于CBL教学法的循证临床指南教学的主要方法为：带教老师选择几种发病率高、危险性大的疾病作为重要学习内容，要求学生以小组为单位课前学习相关的最佳临床指南，然后教师利用小讲堂对临床指南进行解读，并将典型案例及导向问题分配给每个小组，启发学生运用基本理论知识和循证临床指南对问题进行分析、讨论；或以临床教学查房的形式，选取住院典型病例，要求管床实习医生进行病例汇报，并根据相关疾病诊治指南,对病史特点、诊断及鉴别诊断、检查方案及治疗原则等进行汇报,本组内的学生给予必要的补充；教师依据指南设计好的问题进行提问，学生们就不同看法进行讨论，待意见统一后，带教老师进行点评总结。在点评总结过程中教师需要与学生充分交流以了解学员的思维方式及想法，适当给予一定的鼓励与肯定，同时指出存在的问题与不足并给予充分的解答和补充，这有助于建立良好的师生关系，提高学生实习积极性。这种全新的教学模式将促进临床实习教学由单纯的知识传授向临床实践能力培养转化，培养实习医生的循证医学思维，提高自学能力，促进知识整合，加深其对书本知识和临床指南的理解，规范医疗行为，为其毕业后走上临床工作岗位打下坚实的基础。

在临床实习教学过程中，高金霞等研究发现[8]相比传统教学实习带教方法，应用基于循证医学的案例式教学法能显著提升学生的临床能力，其中包括主动学习能力、处理信息能力、临床技能操作能力、解决问题能力及理论结合实践的能力，并且实验组学生已初步形成循证医学思维模式。另外，在心内科、神经内科以及血液内科等学科的临床实习教学过程中发现[9]，这些学科的专业知识复杂、发病机制不易理解以及治疗药物的作用机制容易混淆等因素常导致学生实习效果不佳。而许小进等[10]研究发现，在循证医学理念指导下的PBL、CBL整合教学法在心内科临床实习教学的应用可以通过促进实习医生的积极性、独立思考能力、理论指导实践能力、临床诊疗能力及文献检索等能力的提升以提高学生实习质量。另外，临床指南作为循证医学的重要产物，代表了当前对某一疾病诊疗的最佳证据，是指导医生临床工作的重要文件，也是医学生进入临床工作必须掌握和熟练应用的工具。CBL教学法结合临床指南教学，能促使学生较快地掌握并应用临床指南，帮助临床学生通过实习过程完成向临床医生的角色转换。赵玲等发现[11]，临床诊疗指南结合CBL在妇产科实习教学中取得良好效果，学生能够在较短时间的妇科实习过程中很好的掌握妇科大多疾病的诊治流程。综上，基于CBL教学法的循证指南教学是提高临床实习教学质量的有效方法。

2.基于CBL教学法的循证临床指南教学的应用前景

医学是一门理论与实践紧密结合的学科，有效的医学知识转化是医学教育体系的基本要求。循证临床决策的基础是临床技能，关键是最佳证据，实践必须考虑患者意愿和决策环境[12]。EBM要求医生不仅要具备知识、经验，还需要与最佳的科学依据结合，在考虑患者意愿的同时，做出当下最佳的诊疗方案。这要求临床医生具备发现问题-收集证据-运用证据-创造最佳证据的能力，而基于CBL的循证临床指南教学更符合临床医生能力提升的发展趋势。另外，EBM以人为本的实践模式，使患者及其家属也参与临床决策，医生做出的选择也能够充分满足患者的愿望，因此循证思维是构建良好医患关系的桥梁。为将这种医学模式广泛传播，最好的办法就是将循证医学思维融入临床实习教学当中，让临床学生能够实际参与临床病例的诊疗过程并能在带教老师的帮助下充分掌握临床指南，掌握循证思维，可达到学习-总结-提高-再学习的目的。

综上所述，医学是一门理论与实践紧密结合的学科，临床实习是理论联合实践的重要过程，因此在此期间的教学质量尤为重要。基于CBL的循证临床指南教学对提高临床实习教学质量、促进学生临床能力提升具有重要作用，不仅为学生们夯实了基础，更培养他们日后独立行医的临床能力。这是EBM从影响卫生医疗改革到促进医学临床教学的重大突破，有望在临床实习教学中广泛推广应用。