三叉神经痛周围支神经阻滞的研究进展

张学智，苏 旭，张永豪，田 宇，杜 超

(吉林大学中日联谊医院 神经外科，吉林 长春130033)

三叉神经痛(TN)是临床常见的一种脑神经疾病，以三叉神经周围支面部分布区疼痛为特点。目前，TN已知的病因有：桥小脑角区血管压迫三叉神经无髓鞘树突、多发性硬化病、颅内占位性病变等，但仍有病因不明的三叉神经痛，又称特发性三叉神经痛。因TN的病因及发病机制有其复杂性，所以治疗方案也不尽相同。三叉神经周围支阻滞术(Trigeminal Nerve Block for Trigeminal Neuralgia)是一种创伤小的手术，具有可重复治疗的特点。本文就三叉神经痛周围支神经阻滞的研究进展进行综述。

1 阻滞方法

1.1 化合物阻滞

最初使用的化学阻滞剂是氯仿(1874年)，随后是饿酸、沸水、甘油、苯酚、高浓度的盐酸丁卡因、链霉素和无水酒精等。目前，常用的化合物是：局部麻醉药、醇类(酒精或甘油)和A型肉毒杆菌毒素。

最常用的局部麻醉药是丁卡因与布比卡因混合液(20 mg的丁卡因溶于0.5%布比卡因的0.5 ml中)。Fumio Goto等人纳入3例患者的前瞻性研究[1]、Kenichi Takechi等人纳入6例患者的前瞻性研究[2]以及Michael D.Perloff等人纳入9例患者的前瞻性研究[3]等小样本研究均显示丁卡因与布比卡因混合液在止痛方面有效且安全。上述报道均表明：局部麻醉药镇痛时间相比酒精阻滞短，最长不超过6个月。

无水酒精阻滞注射易导致术中神经性疼痛和沿神经分布的灼痛，以及随后出现炽热的麻木。无水酒精阻滞的止痛效果在术后逐渐增强，直至1周左右达高峰。Shah SA等人运用2%利多卡因和1∶200 000肾上腺素混合液来缓解上述注射后灼痛；同时，其纳入100例患者的回顾性研究表明：止痛效果理想，未见严重并发症，只有3%患者出现非神经性

疼痛，面部肿胀、烧灼感、震颤、感觉障碍、疼痛、感染以及面部预期的感觉损失[4]。然而，酒精致周围组织纤维化可以造成再次穿刺困难。

肉毒杆菌神经毒素是一种新兴的治疗疼痛方法。Stefano T等经回顾84例随机对照实验和36例Meta分析后认为：肉毒杆菌神经毒素在止痛方面安全且镇痛持续时间长，可作为一种疼痛疾病的潜在止痛药物[5]。Boru UT等纳入27例病例随访的研究表明：与其他部位注射相比较，上、下颌神经根部注射A型肉毒杆菌神经毒素治疗三叉神经痛更有效[6]。Liu Jing等纳入43例患者的配对设计研究[7]证实A型肉毒杆菌毒素在高龄(≥80岁)特发性三叉神经痛患者中运用是安全且有效的治疗方案。

1.2 冷热技术

冷冻神经毁损术(Cryoneurolysis)是一项临床上使用时间已多达50年之久的技术，其机理为通过低温对神经纤维进行可逆烧蚀进而缓解末梢神经痛。在治疗三叉神经痛的方面上，运用较少。主要原因是受制冷化合物限制，探针体积很难缩小，不利于经皮穿刺，有时不得不经皮肤切开。Constantinus P等人改进口内颞下窝入路，联合手持冷冻装置，在可视下完成1例下牙槽神经冷冻神经毁损术[8]。

经皮射频热凝治疗(Percutaneous radiofrequency thermal coagulation therapy)是在原有的电凝疗法的基础上所提出的一种疼痛少、安全性高的神经毁损技术。经皮射频热凝术是一种比较成熟的技术，常用于三叉神经半月神经节射频热凝治疗，但较少应用于周围支的神经阻滞。Antoun Nader等人发现：超声引导下经皮穿刺翼腭窝射频热凝上颌神经是一种治疗三叉神经第二支疼痛的有效方法[9]。Luo Fang等纳入22例患者的前瞻性研究指出：经皮脉冲射频可以有效安全地治疗顽固性特发性眶上神经痛[10]。

2 阻滞机理

三叉神经痛周围支阻滞是一种毁损性手术。Sunderland Sydney把神经损害程度分Ⅴ级：Ⅰ级神经损伤(神经失用)是最轻微的神经损伤，神经失用症的功能完整恢复需要几分钟到几周；Ⅱ级神经损伤也称为沃勒变性(Wallerian Degeneration)，伴随轴突连续性缺失和脱髓鞘，可以持续几周到几个月；Ⅲ级损伤包含沃勒变性，还包含神经内膜破坏；其神经再生可能发生于几个月或几年之后；Ⅳ级损伤除出现上述情况外还有神经束膜破坏，而后神经再生不完全；Ⅴ级损伤为神经纤维连续性完全丧失，神经功能不可能自我修复[11]。

沃勒变性是轴突损伤时轴突末端至损伤部位出现大量碎片的病理变化现象。2012年以前普遍认为：营养物质运输过程的中断会导致末端轴突被动损耗，进而出现沃勒变性。Osterloh JM等发现沃勒变性被古老且保守的轴突自我启动凋亡程序所调控[12]。注射甘油可以使神经纤维损害达到Ⅱ或Ⅲ级，此时轴突和髓鞘得到破坏，但神经束膜和神经外膜支架保留完整，以致轴突可沿神经束膜进行自我修复[13]。自我修复可能是导致接受三叉神经周围支阻滞治疗患者疼痛复发的原因。越靠近胞体的损伤，其自我修复越难；越靠近神经末梢的损伤，其自我修复越容易[13]。“越远离神经元胞体越易自我修复”可能是半月神经节阻滞效果较周围支好的原因。

此外，甘油、酒精、链霉素及氨苄西林对神经纤维损伤的机理还可能与其高渗性吸水有关[14]。局部麻醉药物是通过抑制钠离子通道内流，来阻断神经兴奋的传导。A型肉毒杆菌毒素治疗三叉神经痛的机理，可能与轴突逆转运有关，还可能与中枢敏感度下降有关[5]。冷冻可以使神经损伤达到除Ⅴ级以外任何级别[11]。

3 治疗效果

在眶上神经阻滞中，Luo Fang纳入22例顽固性眶上神经痛患者经皮脉冲治疗后1-3个月内疼痛缓解率为77%，而后随着时间增加，缓解率下降[10]。上述研究对象是顽固性疼痛，故该眶上神经阻滞的有效率可能存在偏倚。在眶下神经阻滞中，Kenichi Takechi等纳入10支经局麻药阻滞后1周疼痛缓解率高达100%，有效时间持续2周到6个月不等[2]；Shah SA等纳入74例经酒精阻滞后的缓解率为88.6%，中位缓解时间为16.27±9.27月[4]。酒精阻滞与经皮脉冲治疗、局麻药阻滞及A型肉毒杆菌毒素神经阻滞比较，疼痛缓解时间长(16.27±9.27月)，但局麻药阻滞有即刻生效、安全及高效的优势。在上颌神经或下颌神经阻滞中，Boru UT纳入27例注射A型肉毒杆菌毒素患者，他们随访术后第2个月得出：有效率为74.1%，然而第6个月增至88.9%[6]。在颏神经阻滞中，Shah SA等人纳入24例经酒精阻滞后的缓解率为76%，中位缓解时间为10.11±8.90月[4]。在下牙槽神经阻滞中，Shah SA等人纳入132例经酒精阻滞后的缓解率为90.4%，中位缓解时间为22.51±8.55月[4]。

与其他方法相比，A型肉毒杆菌神经毒素神经阻滞存在一个有趣的特点，即其有效率需过一段时间才达高峰。产生这一现象的机理，被认为是这段产生效果所需要的时间可能是用于逆轴突运输及降低中枢疼痛的敏感性。

4 周围支阻滞的适应症

三叉神经痛周围支神经阻滞适用于药物治疗失败的这部分人群，具体包括：70-75岁以上的特发性三叉神经痛的高龄患者、不能耐受微血管减压和三叉神经根部分切除术的老年患者、拒绝手术治疗的患者以及经其他外科手术治疗无效的顽固性三叉神经疼痛患者。

关于周围支神经阻滞与其他治疗方法比较的报道，Gary Peters等人指出：三叉神经周围支阻滞和半月神经节阻滞孰优孰劣，尚需临床随机对照研究[15]。2008年美国神经病学学会和欧洲神经病学联合会的特别行动小组明确指出：口服卡马西平或奥卡西平是一线治疗方案[16]。Joanna MZ认为：半月神经节阻滞比周围支阻滞明显更有效[17]。Joanna MZ又指出：三叉神经痛在不同外科治疗之间缺乏强有力的临床对照实验，在未来的实验设计中多队列随机对照实验设计应被推荐[18]。

5 超声的加入激发了新潜力

超声定位穿刺明显提高手法穿刺的精准度和安全性，解决了一些常规手法穿刺不能完成的操作(上、下颌神经穿刺)。Axel Sauter等人发现：超声引导下运用高浓度丁卡因来进行神经阻滞是高效且安全的治疗方案。他们认为在超声引导下进行高浓度丁卡因三叉神经阻滞是可以作为紧急镇痛措施；同时认为其为患者预留出充分时间来斟酌下一步治疗方案[19]。Michael DP等人报道了：当顽固性三叉神经痛急性发作时，进行三叉神经痛周围支阻滞，在9例患者中7例疼痛得到即刻缓解或仅表现轻微疼痛[3]。超声的实时性，不仅使局麻药弥散范围可视化，还使虚拟导航成为可能。

5.1 超声的精准性和安全性

David S通过尸体标本，证实了超声可以精准定位三叉神经周围支[20]。Nader A等证实超声能准确定位翼腭窝，促使完成上颌神经阻滞[9]。Pavan Kumar BC Raju等认为：超声能更准确的识别患者变异解剖，鉴定针尖位置，可视局麻药扩散范围[21]。Chang KV等认为超声可以更好地识别翼外状肌和翼突外侧板[22]。Abdallah El-suyed Allam等通过超声呈现出眶上神经、眶下神经颏神经、耳颞神经、上颌神经和下颌神经二维穿刺图[23]。Kenichi Takechi等人报道：10次超声引导下三叉神经周围支阻滞都成功，患者即刻镇痛或仅轻微疼痛；有2个患者出现血肿，但1周后都消失；所以患者没有出现任何副作用，甚至感觉障碍都未出现[2]。

上述报道表明：超声引导下三叉神经周围支穿刺已经发展为成熟的技术，该技术的精准性及安全性非常高。

5.2 超声的实时性与头颅电子计算机断层扫描(CT)的穿透性

虽然超声提高了穿刺的精准性及安全性，但也有其技术限制，如超声无法穿透骨骼，使下颌孔超声穿刺无法完成。头颅CT特别适合描绘骨孔和骨管[24]，而三叉神经涉及眶上切迹、眶下孔、下颌孔、颏孔及卵圆孔。另外，超声的穿透性弱，深部结构成像模糊，此时头颅CT是很好的技术工具。Guo Zhigang等人运用头颅CT三维重建技术提高了卵圆孔困难穿刺的准确性[25]。在超声和头颅3D CT融合方面，Qiu Xixiong等人把头颅3D CT影像通过图像融合系统导入超声仪器中，同时给穿刺针赋予定位跟踪，最终实现虚拟导航，并在尸体标本中经皮穿刺卵圆孔，其成功率达到9/10，其中1次错穿是因为福尔马林浸泡液的干扰[26]。2018年我科报道了1例3D CT三维重建结合术中彩色多普勒超声三叉神经痛颏孔穿刺射频热凝患者。术后1周患者疼痛完全消失，随访12个月患者疼痛无复发[27]。随后文报道了1例彩色多普勒超声引导结合CT三维重建三叉神经痛眶下孔穿刺射频热凝患者，术后患者疼痛消失，随访18月未见复发[28]。