经皮松解术治疗屈指肌腱鞘炎的解剖学实验研究进展

申毅锋，周俏吟，李石良

（中日友好医院 针灸科，北京 100029）

屈指肌腱鞘炎（stenosing flexor tenosynovitis）又称扳机指（trigger finger），由Notta在1850年首次提出，其临床特征是在手指屈伸活动中出现疼痛、弹响，形成手指屈伸功能障碍。在临床治疗中，常见的保守治疗有使用镇痛、抗炎药物，夹板，当保守治疗无效时，可采取皮质类固醇注射，经皮松解，以及开放手术。指屈肌腱鞘滑车系统是肌腱纤维鞘在不同部位增厚所形成的一系列不同宽度、厚度和形态的致密结缔组织束，具有约束指屈肌腱、充分发挥其屈指功能的作用，滑车系统由5个环形滑车（分别为A1、A2、A3、A4、A5 滑车），4个交叉滑车（分别为C0、C1、C2、C3 滑车）和1个掌腱膜滑车（palmar aponeurosis pulley，PA滑车）组成。A1滑车的经皮松解（percutaneous release procedures）已成为对屈指肌腱鞘炎保守治疗无效的患者的首选方法[1]。该技术创口小和感染的风险较低，愈合更快，术后即可恢复正常活动，疼痛轻，并发症少。临床解剖学实验可以较好评估术式或器具操作的成功率，探寻切口与解剖结构的损伤关系，为临床治疗提供重要参考。针刀也是经皮治疗方式的一种，但其相应的临床解剖学研究较少。本文旨在通过文献评价的方法对国内外经皮松解实验研究进行整理评价，为针刀的临床解剖学实验研究设计提供思路及参考，同时也为针刀学科的发展提供方向。

1 相关研究发表文献情况

对A1滑车经皮松解术解剖学实验进行相关文献的中英文数据库搜索，共查到相关30篇文献，排除临床试验4篇、理论研究1篇、动物实验3篇。在进一步筛选的22篇文献中，排除未进行标本上经皮松解模拟操作4篇，最后纳入18篇文献，均已通过其各自研究机构及发表期刊的相关伦理审核。18篇文献[2～19]中，有16篇为英文文献，2篇中文文献。发表第一作者的研究机构多为医院的骨外科或大学相关研究机构。

文献中涉及的松解操作器有针头（14号～21号），专用设计的Biomet扳机指推割刀、HAKI勾刀、改装克氏针也被在研究中使用，针刀、手术线的松解方法也被报道。除了测量单一器具松解的效果及安全性外，也有文献将Biomet扳机指推割刀、HAKI钩刀与针头进行比较的研究，测试了该器具在完全松解A1滑车方面的优越性。超声引导下松解与非超声引导松解也进行对比。有研究[2]利用灌注机将固定标本恢复灌注，以便于超声引导下彩色超声观察血流，是实验研究方法上的创新。研究报道经皮松解术的成功率在59%[3]～100%[4]不等，虽然文献报道中临近解剖结构损伤较少，但依然存在肌腱、动脉、A2滑车和神经血管的损伤[2，5，6]。

2 A1滑车经皮松解技术

经皮松解术是针对屈指肌狭窄性腱鞘炎病变的解剖结构A1滑车进行切割的非开放性手术。屈指肌狭窄性腱鞘炎的手指弹响及绞锁是常见症状，主要是屈指肌肌腱与其腱鞘之间的尺寸差异导致的，反复持续的微创伤会导致A1滑车增厚，A1滑车内侧形成纤维软骨化[6]。Lorthioir[7]于1958年首次提出了屈指肌狭窄性腱鞘炎的经皮松解术，并描述了其在临床的成功应用。该技术将病变手指伸展，手掌向上放置，使掌指关节处于伸展位，以便进针，标记出A1滑车位置来避免血管神经的损伤，使用16或18号针头的尖端穿过皮肤进入A1滑车的表面，然后用锐利的针尖切割A1滑车。Wang等[8]搜索了随机对照试验的文献，比较经皮释放与开放手术或皮质类固醇注射，对676例确诊患者进行的荟萃分析显示，经皮释放和开放手术患者的失败率和并发症发生率无差异。Izadpanah等[9]回顾了1965年至2012年所有已发表的触发性手指治疗数据，Meta分析显示经皮松解术成功率为94%，而开放手术组为92%，皮质类固醇给药组仅为65%。A1滑车的经皮松解已成为对保守治疗无效的患者的首选方法。随着超声引导技术的发展，超声引导下的经皮A1滑车的松解术也增强了临床疗效及安全性。经皮A1滑车的松解技术避免了开放性手术的可能，在糖尿患者[10]的屈指肌狭窄性腱鞘炎的治疗上展现了其疗效及优越性。

3 A1滑车经皮松解技术解剖学实验的临床意义

Pope等[11]于1995年首次进行了该技术解剖学验证，使用5具新鲜上肢标本共25支手指进行验证。手指A1滑车的90%以上的长度被成功松解，未观察到A2滑车、神经或血管的损伤，仅有4例肌腱表面划痕。同年Bain等[12]报道了其进行的解剖学实验，该研究使用了17例上肢标本，66支手指（除外拇指）中其中45支完全松解，13支不完全松解，8例未松解；17支拇指中，10支完全松解。

临床约10%的患者会因经皮松解出现不完全释放导致需要进行二次松解或开放手术释放的需要，解剖学验证了这一操作技术失败率的存在。Weiss等[13]报道了一名外科医生在10年内通过经皮松解治疗596个屈指肌狭窄性腱鞘炎，有537个一次性成功松解（90.1%），59例松解失败接受后接受第二次经皮松解治疗或开放手术。在我们纳入的文献中，解剖学验证不同器具及操作方法产生的经皮松解成功率在59%～100%不等。松解失败率可能与经皮松解技术在临床操作时仍有一定的症状残余有关。虽然人体标本上的模拟经皮松解操作证实了会存在未松解或不完全松解的A1滑车，为临床上残留扳机指症状提供了解剖学实证。但解剖学的结果与临床疗效并非一一对应，临床操作中部分松解也可以造成临床症状的改善。Calleja等[14]报道了在使用19号针对患者进行经皮松解，然后进行手术开放检查以确定释放的程度和对周围解剖结构的任何损伤。所有手指都消除了扳机卡压，手术结果示无血管神经的损伤，在25个A1滑车中，有19个被部分松解，只有6人被完全松解。

手部A1滑车附近的解剖结构相对安全，因为除拇指外的其他手指神经和血管一般分布在A1滑车两侧，未与A1滑车附近的屈指肌肌腱有交叉。如Grincuk等[15]的研究所示，除拇指外的四指可以用掌横纹作为体表标志线定位，Fiorini等[16]发现在掌指交界处横纹到A1滑车近端与其到近端指横纹的距离相等，可作为体表定A1滑车近端边界的方法。拇指掌指横纹穿过拇指A1滑车，拇指A1滑车的近端位于掌指横纹下端约2mm，远端位于掌指横纹上端约3mm[17]，拇指的指神经与屈肌腱交点位于拇指A1滑车近端边界下方平均12.5mm（7～16mm）[18]这是临床拇指A1滑车松解操作时易损伤神经的原因之一。Luan等[19]报道了71例扳机指的治疗后，有轻微并发症包括9支手指出现持续局部压痛和6支手指出现皮下血肿，研究者这些并发症的危险因素与女性以及拇指患病有关。Jongjirasiri等[20]通过使用15°的手术刀进行经皮释放术治疗338例屈指肌狭窄性腱鞘炎，出现1例（0.30%）拇指桡尖的麻木，研究者认为这可能是由拇指的桡侧指神经损伤引起的。

4 解剖学实验研究方法探究

详尽的方法学阐述有利于文献发表及学术认可。在录入文献中部分实验的标本量过少，仅起到了解剖学观察的作用，不具有统计学意义。Dunn等[21]使用20例冰冻上肢标本按2:1的比例分成推刀组及针头组，推刀组松解的52支手指有6例A2滑车损伤，使用19号针头组的26支手指A2滑车没有受伤。这一发现没有统计学意义（P=0.17），研究者在文献中写道这为潜在的Ⅱ型错误，如果样本数量加倍，结果推刀组和针组分别为12%和0%的A2滑车损伤将具有统计学意义。对于标本的选取，应详细叙述研究使用的为冷冻、固定或未固定标本及其固定方式，在研究中畸形标本应适当的排除或说明其操作的特殊性，Hoang等[22]在松解的非超声引导操作尝试期间，一个中指尺侧固有动脉被切断，因为该手指有部分屈曲挛缩，从而阻碍了操作。采用对照及盲法更能体现实验设计的科学性及客观性。若是上肢标本，采用随机分组时应详述随机方法，在完整的人体双上肢标本上的解剖学实验，对照时可采取同一标本左右侧对照，减少数据误差更有说服力；纳入文献中有4篇文献采用了盲法，松解结果非术者或专业外科医生进行评估更客观合理。

在解剖学实验中，熟练度也会较大程度的影响松解成功率及损伤率，Chung等[23]的研究中描述了随着研究的进展，每位外科医生操作进行经皮松解的成功率显著提高，这也说明实验小样本量和未进行经皮松解临床操作培训的术者可能会引起实验结果的偏倚。我们发现，在文献研究中不同研究中报道了不同数量的完全松解，以及A2滑车损伤。笔者认为这是由于在盲操时仅采用体表定位，以手下有松动感为标准，在文献中未论述标准推割距离或方法造成的，推割距离过短会造成A1滑车的不完全松解，推割距离过长会造成A2滑车的损伤，引入超声引导在超声图像下定位A1滑车能一定程度上解决这个问题。

5 对针刀临床解剖学研究方法及学科发展的启示

针刀疗法治疗屈指肌狭窄性腱鞘炎临床疗效肯定，谢辉等[24]进行小针刀治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘炎的系统评价，Meta分析结果显示，小针刀治疗的有效率、复发率、VAS评分均优于局部封闭治疗，而2组的不良反应发生率无统计学差异，说明小针刀治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘炎有效，且与局部封闭治疗的安全性相当。针刀疗法治疗屈指肌狭窄性腱鞘炎，是以带刃口的粗针在非直视下进行鞘管的切开，术中对邻近鞘管的指神经、血管和鞘管内的肌腱，不能准确地区分和保护，有损伤这些组织的危险。如术者解剖知识、经验不足更会增加这种危险。常见的并发症为肌腱断裂、神经损伤、腱鞘切开不全或腱鞘炎复发等。李之斌等[25]报道了接受小针刀治疗术后肌腱断裂2例，肌腱粘连伴指神经损伤2例，腱鞘切开不全4例的案例。而英文文献中报道的针头或其他器具经皮松解并发症的案例较少。这可能也与针刀教学中一些治疗理念有关，针刀传统操作中有对条索硬结进行直刺切割的习惯，如未接受正规的针刀医学操作培养，很容易在操作时不知晓操作规范造成损伤。

针刀疗法治疗屈指肌狭窄性腱鞘炎的临床解剖学实验及观察开展得较少。在1993年陈跃等[26]采用30例标本对针刀治疗屈指肌狭窄性腱鞘炎的解剖结构进行了初步观察。罗涛[27]于2003年进行了推割刀和针刀松解A1滑车有效率和肌腱损伤情况的解剖学实验比较。李义凯等[28]于2007年对有关小针刀治疗扳机指文献报道（1994～2006年）中的具体操作过程，是否符合屈指肌腱和腱鞘的解剖及扳机指的病理特点进行了探讨，指出了文献中潜在性伤害的可能。欧阳洁等[5]在此基础上采用6具上肢标本进一步观察屈指肌狭窄性腱鞘炎相关的解剖结构及验证了文献中不正当操作带来的损伤。与国外同期文献质量及学科进展比较，可以看到一方面是针刀松解A1滑车的临床解剖学实验开展得相对不够深入，文献学质量相对较低，另一方面、超声引导下针刀松解A1滑车的临床解剖学研究还是空白。

综上所述，我们应该参考国外文献研究现状，开展与提升针刀松解A1滑车进行解剖学实验的评估水平，使国内的文献更加具有说服力和影响力，提高文献的真实性和可行性，有利于提升针刀治疗技术的疗效及安全性，促进针刀学科建设与发展。