从风、燥、虚分期辨治激素敏感性咳嗽思路探讨

李 军

江苏省无锡市新吴区硕放街道社区卫生服务中心 江苏 无锡 214142

慢性咳嗽的常见病因包括咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽、鼻后滴流综合征以及胃食管反流性咳嗽，其中前三者有着类似的临床特征，均对糖皮质激素治疗有效，故被统称为激素敏感性咳嗽（GCSC）[1]。GCSC是慢性咳嗽最常见的原因[2]，激素虽能控制病情，但停药后易复发。笔者体会，本病以伏痰为夙根，发病与风、燥、虚等致病因素相关，且基本对应于病程的各个时期；疏风、润燥、补虚为主的三期分治方法，既能迅速止咳，亦能减少复发。试探讨如下。

1 基于伏痰为夙根，风、燥、虚为特征的GCSC中医分期

潜伏于经络、脏腑之中，伏而不发，遇邪引动，上干于肺，此“无形之痰”，则为伏痰[3]。GCSC常以慢性刺激性干咳作为唯一的临床症状，偶咯少许白黏痰，其病程缠绵，迁延不愈，常因感冒或吸入烟尘、异味而诱发或加重，符合伏痰致病的特征。

发作期，以频咳，咽痒即咳，或呈呛咳，少痰，常遇外界冷空气、异味等因素突发或加重为主要表现。六淫袭人，风为先导，引动伏痰，上干于肺，肺失宣降，肺气上逆，发为咳嗽。风性轻扬，易伤人体上部，而肺为五脏六腑之华盖，伤于肺则肺气不宣，故现咽痒即咳；风盛则挛急，责于气道，风摇钟鸣，以致呛咳频作；风邪善行而数变，所以发病迅速，变化快。

缓解期，以稍咳，无痰或痰少质黏难咯，口干，咽干为主要表现。燥咳之病，非秋令独属。考GCSC发病，除外感秋燥之邪外，外感后失治或误治或治疗不当，迁延不愈，邪郁发热，热而化燥有之；久居高地、素体阴虚、饮食积热及烟酒嗜好，生燥失润亦有之。燥性干涩，易伤津液，故见口干、咽干；燥易伤肺，肺为娇脏，喜润恶燥，最易受邪，发为干咳，痰黏难咯。

稳定期，以偶咳，少气，咯痰，畏风自汗，易感冒为主要表现。部分患者伴有鼻痒、流清涕症状。伏痰是人体内津液不归正化而变生的病理产物，而脏虚是伏痰产生的原因[3]。久咳耗伤肺气，肺气不足，故见咳嗽少气；肺不布津，停聚成痰，可见咯痰；肺不宣卫，肌表不固，则见畏风自汗，易于感冒；肺气虚损，易受风寒外邪犯鼻，发为鼻痒、流清涕。久病脾肺俱损，津液输布失常，则痰饮留伏；伏痰遇邪引动，诱发或加重咳嗽，如此循环反复，以致病情迁延难愈。

2 GCSC三期分治原则

对于GCSC治疗，现代医学常采用口服或吸入糖皮质激素来控制病情，但激素吸入具体疗程和剂量多少合适，停药后如何预防疾病复发，目前尚无定论。笔者依据GCSC三期病机特点，分别采用疏风、润燥、补虚为主的方法，以调整脏腑功能，消除伏痰夙根，达到控制发作，改善患者体质，减少疾病复发之目的。

2.1 发作期——疏风：辨证属风盛挛急，治以疏风宣肺，解痉止咳。常用方剂为苏黄止咳汤或风咳汤[4]。常用疏风药物如炙麻黄、蝉蜕、紫苏叶、白僵蚕之属。配伍降气化痰药，如紫苏子、前胡、枇杷叶等；宣肺止咳药，如桔梗、杏仁等；解痉止咳药，如钩藤、地龙，芍药甘草汤等。诊见咳嗽声重，鼻流清涕，恶寒，为风寒外束，宜加荆芥、防风；诊见咳嗽气粗，咽痛，身热，为风热犯表，宜加薄荷、桑叶。

2.2 缓解期——润燥：辨证属燥邪犯肺，治以润燥清肺，轻宣止咳。常用方剂为桑杏汤、清燥救肺汤、贝母瓜蒌散。常用润燥药物如沙参、麦冬、玉竹、百合之属。配伍润肺化痰药，如天花粉、甜杏仁、蜜紫菀、炙百部等；清肺润燥药，如桑叶、川贝母等；宣肺化痰药，如桔梗、佛耳草等。诊见咽干口渴，痰稠胶黏，舌边尖红、苔薄而燥，脉细数，为温燥伤肺，用桑杏汤；诊见唇燥咽干，痰白清稀，苔薄白而干，脉浮弦，为凉燥犯肺，用杏苏散；诊见咳促声嘶，痰少黏白，舌红少苔，脉细数，为肺阴亏虚，宜用沙参麦冬汤。

2.3 稳定期——补虚：辨证属脾肺气虚，治以健脾益气，培土生金。常用方剂为六君子汤、玉屏风散和补肺汤。常用补虚药物如党参、黄芪、炒白术之属。配伍健脾化痰药，如茯苓、法半夏、陈皮等；润肺化痰药，如蜜紫菀、款冬花等；收敛肺气药，如五味子、胡颓叶等。诊见间隙性鼻痒、流清涕，为肺气不足，风寒扰鼻，合过敏煎加减；诊见面色晦暗，夜间咳嗽，舌质偏黯，为瘀滞肺络，宜加当归、桃仁活血化瘀[5]。

3 病案举隅

费某，女，41岁。2014年12月6日初诊。主诉：慢性咳嗽6月。患者发病前有感冒病史，经对症治疗后热退，唯咳嗽不减，呈刺激性干咳，症状时轻时重。平素对烟尘、冷空气敏感。无鼻后滴流及胃食管反流症状。试用布地奈德气雾剂吸入治疗有效，但停药后症状复作，故求诊中医。刻诊：昨起因受冷空气影响，呛咳阵作，咽痒即咳，日间咳剧，咯少量白色泡沫痰，舌淡、苔薄白，脉弦。中医诊断：咳嗽。证属风邪犯肺，气道挛急。治拟疏风宣肺，解痉止咳。处方：炙麻黄、蝉蜕、甘草各5g，白僵蚕、紫苏、前胡、苦杏仁、钩藤（后下）、炒枳壳各10g，陈皮、桔梗各6g，炒白芍15g。5剂。二诊：患者诉服药1剂后，咽痒、呛咳即明显好转，痰量不多，色白。效不更方，续服5剂。三诊：患者诉稍咳，痰量不多，色白清稀，唇燥咽干，舌淡、苔薄白而干，脉细弦。处方：紫苏叶、杏仁、前胡、炙枇杷叶、茯苓、炒枳壳、蜜紫菀、炙百部各10g，法半夏、陈皮、桔梗、甘草各5g。7剂。四诊：患者诉稍咳，咯痰较前容易，唇燥咽干好转，饮水不多。前方续服5剂。五诊：患者偶咳，间断性发作，少量咯痰，自诉平素少气，畏风自汗，易感冒，舌淡、苔薄，脉细缓。处方：黄芪15g，党参、炒白术、茯苓、法半夏、蜜紫菀、防风各10g，陈皮、五味子、炙甘草各5g。14剂。六诊：咳嗽平，无咯痰，自觉体质较前有明显改善。上方续服14剂，以资巩固。嘱其平时加强锻炼，注意户外个人防护，忌食辛辣香燥之品。1年后因其他病症来治，诉经治后咳嗽未见复发。

按：本例咳嗽病起感冒后治疗不彻底，迁延不愈，邪潜于肺，已成伏痰之势，遇邪引动，上干于肺，则呛咳频作，治当疏风为要，药选炙麻黄、蝉蜕、僵蚕，伍以桔梗、杏仁宣肺；陈皮、枳壳、紫苏子、前胡降气化痰；白芍、甘草、钩藤解痉止咳。三诊，患者干咳痰少，唇燥咽干，舌干苔白，为久咳伤肺，又逢秋凉，肺燥失润之兆，治当润燥为要，药选杏仁苦温润降，紫苏叶辛香宣肺，伍用桔梗、枳壳升降气机；前胡、枇杷叶降气化痰；半夏、陈皮、茯苓健脾燥湿、理气化痰；蜜紫菀、炙百部润肺化痰；桔梗、甘草兼能利咽。五诊，患者咳嗽趋止，治当补虚为要，方选六君子汤健脾益气，补土生金；玉屏风散益气固表；药选蜜紫菀润肺化痰，五味子收敛肺气。本例分阶段采用疏风、润燥、补虚为主的方法，在发作期及时控制病情，于缓解稳定期通过调整脏腑功能，祛散伏痰，以防复发。思路清晰，治法有序，故收全效。

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4 参考文献

[1]赖克方，刘宝娟.激素敏感性咳嗽的临床特征与治疗[J].中国临床医生，2014，42（7）：8-10.

[2]Lai K，Chen R，Lin J，et a1.A prospective，multicenter survey on causes of chronic cough in China[J].Chest，2013，143（3）：613-620.

[3]高伟，苏惠萍.从“宿根”理论辨治支气管哮喘缓解期的思路[J].现代中医临床，2016，23（2）：58-60.

[4]中华中医药学会内科分会肺系病专业委员会.咳嗽中医诊疗专家共识意见（2011版）[J].中医杂志，2011，52（10）：896-899.

[5]李军.透法治疗慢性咳嗽验案4则[J].江苏中医药，2017，49（8）：41-43．